胡坚教授：微创技术提升临床可及性 ，推动肺癌精准治疗！

医悦汇：您在肺癌外科手术领域耕耘多年，独创了全链式的肺癌个体化微创根治手术体系，在精准医学时代，您认为肺癌外科医生应如何实现肺癌精准外科治疗？

胡坚教授：肺癌是全世界肿瘤中发病率和死亡率最高的疾病，外科手术治疗在肺癌治疗中占有重要地位。应如何实现肺癌精准外科治疗呢？

第一、在精准医学时代，治疗疾病都是诊断先行，误诊必定带来误治，要实现肺癌精准外科治疗，必先实现精准诊断。影像学是目前的主要诊断方式，但是不能达到精准诊断，而诊断的「金标准」只能是病理诊断。但是病理诊断常是手术切除后的事后诊断。为实现在术前做到更为精准和微创的诊断，就需要借助血液、体液、痰液、气体等重要载体。肿瘤具有特定抗原，会刺激机体免疫产生抗体，因此筛查系统也包括抗体的检查。循环肿瘤 DNA（ctDNA），循环肿瘤细胞（CTC），外泌体，微小残留病（MRD）等一系列血液中的肿瘤信息也实现了高科技手段检测。因此目前在影像学 TNM 分期基础上，更进一步实现了肿瘤生物学相关因素的检测。所以，精准诊断至关重要，各种伴随技术手段为我们带来了更精准的检测方式，不仅能够发现肿瘤，而且根据 MRD 的监测可以及时发现肿瘤的复发转移，为治疗带来先机。

第二、提高精外科手术技术是肺癌精准外科治疗的重要方向。外科手术技术的发展也非常迅猛，目前手术已经进入到微创时代，胸腔镜成为手术的重要手段，目前有标准三孔、单操作孔和单孔，而针型胸腔镜技术仍在进一步发展中。同时，机器人手术应运而生。目前机器人手术主要用来挑战高难度手术，正在进行积极研发将其应用于常见疾病的手术，做到规范化和同质化，向普及和全面的方向发展。经自然腔道内镜手术（NOTES）也是发展的重要方向，现在已经迈出了坚实一步，包括经自然腔道磁导航技术，支气管镜机器人技术等。肺部的自然腔道为支气管树，NOTES 手术通过支气管树的精准导航，最后到达病灶，通过高科技技术如射频、微波等达到局部定点清除，实现了无痕化治疗。上述方式可为早期患者带来更为微创的微微创治疗，从而实现肺癌精准外科治疗。

第三、确定精准的切除范围是肺癌精准外科治疗的重要方向。目前，肺叶切除仍然是是肺癌外科治疗的标准术式。但是对于早期肺癌，特别是早早期肺癌，肺叶切除带来不必要的肺功能损失，目前包括楔形切除、肺段切除、解剖性部分肺叶切除等术式在内的亚肺叶切除，已经初步被证明对早期肺癌能获得与肺叶切除相似的根治性。以目前胸外科技术发展，精确的亚肺叶切除完全可以实现，所以精确筛选出适合亚肺叶切除的患者是目前亟需解决的科学问题。以肿瘤大小、影像学特征、术中冰冻病理等指标来筛选亚肺叶切除的患者都有一定的局限性，对部分患者可能达不到跟肺叶切除等同的根治性。根据精准医学的理念，通过运用大数据的分析方法，将患者所有的临床信息、遗传学和生物学指标进行整合分析，使精确挑选出适合亚肺叶切除的患者、精确的确定切除范围及淋巴结清扫范围成为了可能。

第四、严格把握手术时机和适应症也是实现肺癌精准外科治疗的一部分。对于含有磨玻璃成分的惰性肿瘤，第一个原则是不应过度诊疗，需要把握手术介入时机。第二个原则是不应错过治疗机会。适当时机介入能够达到最微创的效果，切除范围最小，功能损伤最小，术后可以实现快速康复。而随着无痕技术的进一步发展，有可能为多发结节和老年体弱患者带来更微创的治疗，实现自然腔道治疗。

通过上述精准诊断、提升微创外科技术和把握精准手术适应症和切除范围，一定能够最终实现全链式的肺癌个体化微创根治手术体系。

医悦汇：近年来，达芬奇机器人手术的兴起，对于外科手术的发展趋势有哪些影响？

胡坚教授：精准、微创是外科发展趋势，机器人手术系统的出现和迅速发展，正是追求精准、微创和安全的具体体现。

达芬奇机器人手术是高科技机器人手术的重要代表，其带来的重要理念就是让手术变得更容易，让手术能够更安全。达芬奇机器人技术具有高新技术转化带来的技术上的优势，第一个优势就是视野优势，能够把手术视野放大,让我们能够更清晰的对病灶进行暴露,能够更有利于进行精准解剖,从而在狭小的空间进行手术；第二个就是灵活度,因为任何手术,心灵手巧是很重要的,它克服了人手的一个局限,能够带来更多自由度，让手术做的更精细更灵巧；第三个是滤过抖动,任何人在做手术的时候他都会有手颤抖，达芬奇机器人系统可滤过抖动，实现手术更加精细化。达芬奇机器人技术上述优势让复杂的胸外科重建手术更加安全并简单化，能够在切除的基础上，进行相关重要脏器的缝合重建，也能在狭小空间内保护重要的神经和血管。

但是由于现在的达芬奇手术机器人没有“大脑”，并不是智能化的，只是让临床医生拥有更好的灵活度和操纵度。因此，达芬奇手术机器人的发展需要进一步智能化，能够真正应用人类大脑的策略进行手术，并在智能化的基础上实现专科化、专病化。例如目前没有专门治疗肺结节的机器人，首先要解决的问题是通过机器人找到肺结节，并能智能设定切除范围和切除路径，通过自动化切除实现手术机器人智能化的最终目标。我们国家在十三五、十四五阶段都在进行这方面的研发，即医工信产学研的相关转化研究，这一领域相关技术非常重要。目前达芬奇手术机器人的理念就是要挑战具有更加高难度技术的手术，但另外一个很重要的思路就是独辟蹊径, 不仅仅做天下最难做的手术，更要做天下最常见的手术。我们希望是最常见的手术能够应用机器人技术来实现同质化手术和最优化,因为机器人学习训练期间一定是学习最优秀的人,一旦会做以后他每一台手术做出来都是同质化的,在今后机器人技术应该钻研的技术重点在于常见手术,常见手术能够实现高度智能化、专科化，最后实现同质化、优质化。

因此，达芬奇机器人手术发展今后有两大趋势,第一个趋势就是目前已有的达芬奇机器人手术实现迭代升级，实现智能化、专科化、专病化，技术优势得到进一步的提高,拥有更大的发展前景。另一个趋势是另辟蹊径，常见手术要实现同质化治疗。因此在达芬奇机器人技术的进一步发展过程当中还需要经历一些重要的探索和发展。

医悦汇：随着微创技术越来成熟，微创技术成为很多早期肺癌患者的首选，那么微创技术在肺癌领域的发展现状是如何的？

胡坚教授：外科手术技术的发展也非常迅猛，目前手术已经进入到微创时代，微创4S治疗，从胸腔镜手术（VATS）到机器人手术（RATS）再到自然腔道内镜手术（NOTES），最终实现快速康复（ERAS）。

胸腔镜手术（VATS）已经成为微创手术的重要手段，发展至今已十分成熟，将传统“拉链式”开胸切口优化成“钥匙孔样”小切口，减少了手术创伤，一般需要一个观察孔及一至两个操作孔完成，目前胸腔镜最微创的是单孔手术，所有操作仅需要一个长3-4cm切口，而更加微创的针型胸腔镜技术也在进一步发展中。此外，不仅手术切口实现了微创，亚肺叶切除等保留更多肺器官的微创手术方式已经初步被证明对早期肺癌能获得与肺叶切除相似的根治性，包括楔形切除、肺段切除、解剖性部分肺叶切除等术式。此外，以4K超高清、荧光腔镜系统为代表的高端医用内窥镜发展迅猛，国产高端医用腔镜取得了一系列原创自主的重要突破，呈现出“创新能力从弱到强，重大产品从无到有，关键技术从低端到高端，应用环境从不佳到好转”的发展局势。我们在十四五国家重点研发计划中，以4K荧光腔镜系统为核心，集成三维重建智能软件系统等国产创新高端微创外科医疗器械，带来了精准肺段支气管袖式切除术的微创术式革新。通过微创手术，实现创伤越来越少、越来越小，患者术后疼痛轻，恢复快。

近年来，外科领域除了微创的腔镜手术之外，还诞生了很多新兴技术，尤其是以达芬奇为代表的手术机器人技术（RATS），拓宽了传统微创手术的应用，有效降低了精细手术或有重建需求手术的难度，更为安全、精准。但目前机器人技术主要的发展方向是更为复杂手术的治疗，更重要的发展方向是做好更常见的手术。如果能完成更常见的手术治疗，将带来患者整个群体的获益。目前常见手术的同质化、规范化非常重要，所以在机器人手术领域发展需实现三“化”，如智能化、专科化、专病化。第一，目前机器人技术是机械臂技术，并没有达到智能化，因此，人工智能的加入是重要环节。第二，胸外科目前没有专科机器人，例如目前没有专门治疗肺结节的机器人。实现专病化，要解决的问题是通过机器人找到肺结节，并能智能设定切除范围和切除路径，通过自动化切除实现手术机器人智能化的最终目标。我们国家在十三五、十四五阶段都在进行这方面的研发，即医工信产学研的相关转化研究，这一领域相关技术非常重要。因此，机器人手术技术未来需要进行积极研发将其应用于常见疾病的手术，做到规范化和同质化，向普及和全面的方向发展，胸外科智能化手术机器人的研发尤其是肺结节楔形切除手术智能化将是今后发展的重要方向。

经自然腔道内镜手术（NOTES）是肺癌微创治疗未来发展的重要方向，现在已经迈出了坚实一步，包括经自然腔道磁导航技术，支气管镜机器人技术等。传统观念中，手术就必然有疤痕，但如果达到手术无痕化，将避免这种传统的难看疤痕。虽然肺部自然管腔支路复杂，主支气管、叶支气管、段支气管分级构成了通达的支气管树，如果能够通过肺部的自然腔道实现全肺到达、全肺诊断和全肺治疗，如通过支气管树的精准导航到达病灶，通过高科技技术如射频、微波等实现局部定点清除，将为早期肺癌、尤其是双肺多发结节提供更为精准的根治性治疗，实现无痕化治疗。因此，经自然腔道内镜手术将是肺癌微创外科重要的发展方向之一。