JNCI：ER 阳性乳腺癌的辅助化疗
2018-01-06 肖明明 “ 医海拾贝微转化”微信号
著名肿瘤期刊JNCI 2017年年底发表哈佛大学Dana Farber 癌症中心乳腺癌中心主任Eric P Winer的述评，探讨ER 阳性乳腺癌的辅助化疗的治疗原则进展。以下是主要内容：
著名肿瘤期刊JNCI 2017年年底发表哈佛大学Dana Farber 癌症中心乳腺癌中心主任Eric P Winer的述评，探讨ER 阳性乳腺癌的辅助化疗的治疗原则进展。以下是主要内容：
乳腺癌辅助性治疗包括化疗、人表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗和内分泌治疗，主要目标是预防复发和延长生存期。不幸的是，由于风险评估不准确，治疗效果不一致，许多妇女受益不多。如果这些疗法完全无害，那么我们对于过度治疗几乎没有任何疑虑，但是化疗具有严重的短期毒副作用，是患者最希望避免的治疗。此外，长期毒性包括继发性白血病，心力衰竭，神经性疾病，过早绝经和不育。一些接受辅助化疗的妇女不能重新工作或面临角色功能障碍。由于对化疗益处的认识有限，大多数肿瘤学家的化疗方法在逐步调整。
在过去的15年中，已经开发了多种基因组学检测方法，能够更精确地预测发生复发的风险。在一项随机试验中，对70基因检测（Mammaprint）进行了评估，结果显示临床高危但基因组低风险癌症的妇女从辅助化疗中获益甚微。在美国，雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌最广泛使用的基因组测定是21基因复发评分（RS）。 2004年，Paik等人证明RS在一组淋巴结阴性患者中可判断预后。随后，这些研究者发现RS可以预测化疗的益处。尽管随机试验的结果尚未确定，但肿瘤内科医生已经接受了RS的应用。其最初在淋巴结阴性患者中的使用已经扩大到包括许多淋巴结阳性疾病的妇女，特别是那些仅限于淋巴结受侵的患者。
Kurian及其同事证实，在2013年至2015年期间，对于I-II期ER+ / HER2-期患者，使用辅助化疗分别在淋巴结阴性和淋巴结阳性患者中分别从26.6％降至14.1％和81.1％降至64.2％。淋巴结阴性患者的RS使用保持不变，但淋巴结阳性患者的RS使用率从26.1％增加到42.7％，但作者认为该检测仅占化疗用药下降的三分之一。淋巴结阴性患者中RS的使用增加超过了最初的估计。来自前瞻性RS随机试验的数据将有可能导致未来更多、更明智地使用。
毫无疑问，预测风险和可能的化疗效益的基因组测定在减少化疗的使用方面发挥了重要作用。但基因组测定只是故事的一部分。随着乳腺癌靶向治疗的出现，肿瘤内科医生和他们的病人似乎不像过去那样愿意接受仅获得非常小的益处的毒性治疗。在20世纪90年代，肿瘤内科医生的假设是，只要1％的好处就足以让患者接受辅助化疗。尽管患者的偏好存在很大程度的差异，但我们强烈的意识到这样的小利益已经不能被接受。医生们还发现，根据临床特征（肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体、等级），他们可以确定复发风险极低的患者。一些医生甚至可能会跳过基因组试验，如果他们认为评分可能是有利的，特别是如果其他患者特征表明治疗风险可能超过收益。
虽然在研究期间辅助化疗指南没有发生重大变化，但国家综合关怀网络数据库研究表明，ER + / HER2-肿瘤未接受化疗的远期无复发生存率为98％（T1a ）和96％（T1b）。这些数据表明大多数ER +小肿瘤患者不应该接受化疗。
基因组表达分析可能最终对ER +乳腺癌年轻女性的治疗产生更大的影响。ER+乳腺癌是一种面临治疗毒性长期后果的人群。由于NSABP B14和B20中年轻女性的比例很小，以及年轻女性复发的风险增加，许多肿瘤内科医生一直不相信在年轻淋巴结阴性疾病患者中进行基因组测定有益。淋巴结阳性患者RS的预测性证据仍然局限于绝经后妇女。尽管如此，RS测定和其他基因组学预测因子很可能反映了与年龄无关的疾病生物学。据了解，ER+疾病的年轻女性的确比老年患者的预后为差，但有理由相信，这种差距可能与年轻女性内分泌治疗的充分性有关。最近来自SOFT试验的数据清楚地表明，许多年轻女性只单独使用内分泌治疗。
尽管我们越来越有能力判断患者的预后，但如何减少不必要的治疗仍然是一个挑战。Kurian等的研究表明，低RS下肿瘤内科医生推荐化疗的比例从91.3％下降到56.4％，但如何实时限制化疗的使用仍然困难。对于大多数肿瘤内科医生来说，在过度治疗方面比在不治疗方面犯错是可以原谅的。作为临床医生，我们常畏惧省略一种可以挽救生命的疗法，但是必须平衡收益与毒性。TAILORx和RxPONDER等临床试验将可能确定可安全地放弃化疗的患者群体。对于那些仍然接受化疗的患者，最近的数据支持将蒽环类药物限制在高风险妇女身上，从而减少长期并发症。
减少化疗不仅限于ER阳性和HER2阴性疾病。在HER2阳性和三阴性疾病的情况下，几种化疗药物，如卡培他滨、铂类、帕妥珠单抗和奈拉替尼已被用于升高治疗强度。虽然这些方法对个人的好处往往是微不足道的。无论我们是关注传统的化疗还是针对性的治疗方法，我们都必须努力整合预后的生物标志物。我们的目标是提供辅助治疗，使每位患者完全缓解，同时避免不必要的毒性。Kurian及其同事在仅仅两年的I-II期ER +患者治疗的缓解方面取得了实质性的进展，我们希望并期待这种趋势将继续并扩大到其他亚组患者。
原始出处：
Poorvu PD， Winer EP.Adjuvant Chemotherapy for ER+ Breast Cancer： A Sea Change is Underway.J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 11.
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学习了.谢谢分享.
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