骨肿瘤里的“流空征”

[表现]

在MRIT1WI和T2WI图像上,病变内部或周围可见多发点状或管状低信号区,代表扩张的血管,称为流空征。

[解释]

流空征常见于肾癌骨转移的 MRI图像，由于病变内部或周围存在多发扩张、扭曲的血管,因而在MRI图像上表现为多发点状或管状低信号流空区。

[讨论]

肾细胞癌(RCC)患者无论有无肾切除史,均容易发生其他部位转移,肺和骨骼是其最好发转移器官,其中骨转移占 RCC患者的 20%~60%。骨转移常常是 RCC患者临床上首先发现的病变,而其原发肿瘤 RCC 往往尚未被察觉,这种情况占 RCC骨转移患者的48%占所有 RCC患者中4%,其中孤立性转移较常见。尽管大多数 RCC 的转移发生在肾切除术后1~2年,但 RCC在经过首次诊断和治疗后可经历长时间的静止期而突然发生骨转移，这一过程最长可发生于原发 RCC切除术后 20年,而此时原发 RCC病史往往已经被遗忘

以往有研究报道认为病变内具有粗或纤细分隔以及富血供是 RCC骨转移瘤的特征性 X线表现,尽管这些表现明显支持 RCC 是原发肿瘤,但其特异性和敏感性不高。然而,有学者认为,当转移性病变局限在骨骼系统时,根据X线表现仍有助于建立 RCC 骨转移的诊断及制订治疗方案,主要表现在以下几个方面:首先,影像学检查提示 RCC 骨转移能引导临床查找隐蔽的或被遗忘的原发肿瘤;其次,骨转移瘤的局部手术治疗、放疗、经皮穿刺经动脉导管栓塞治疗均能有效减轻疼痛、预防病理性骨折并改善患者的运动和功能;此外,采取手术切除治疗能够提高 RCC患者的生存率,尤其是相对近期(原发肿瘤治疗后2年或更长时间)发生于四肢骨的转移性病变。

MRI在评价骨骼和软组织肿瘤有一定价值，但其特异性相对较低。Choi等关于 RCC骨转移瘤的研究证实 RCC骨转移瘤的 MRI信号变化无特异性,但其研究中 76.7% RCC骨转移瘤在 MRI上出现流空征。流空征的形成与扩张的动脉或静脉有关,同时与 CT增强、DSA和组织病理学的表现一致,病理学检查证实主要是由血管组织和红细胞构成,周围围绕着排列成管状或巢状的肿瘤细胞,这些细胞细胞质丰富且清亮,细胞核小。

    以往文献报道,由于RCC引起的颅内转移瘤和下腔静脉瘤栓内也可见血管流空征，但由于血管流空征仅代表了病变区扩张的供血动脉或引流静脉内血液的快速流动,其他富血供的骨骼肌肉病变,如动静脉畸形、血管瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤、骨软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、骨样骨瘤和动脉瘤样骨囊肿等,均有可能在 MRI图像上表现为流空征。因此，应用流空征诊断RCC骨转移的特异性还不明确,但流空征的重要意义在于它与血管的相关性,这种 MRI表现仍然有助于诊断,并提示临床医师应尽快寻找可能被遗忘的原发肾脏肿瘤,从而为制订治疗计划,如术前经导管动脉栓塞治疗或减轻症状提供依据,并指导针吸活检的部位。