PCI术后生理评估对DES植入后患者有重要预后价值！
2023-01-24 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于安徽省
专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。
健心知著
北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。
本期作者：北京大学人民医院 刘健、柏宝辰、孙浩宁
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血流储备分数（FFR）通常被认为可以反映残余病变。然而，药物洗脱支架（DES）植入后FFR的临床意义尚不清楚。
研究目的
本研究是一项系统回顾和荟萃分析，旨在探讨DES-PCI术后FFR的临床预后价值。本文于2022年9月发表于JAMA Network Open杂志。
图1 论文首页截图
研究方法
本研究在MEDLINE、Embase和Cochrane临床对照试验中心注册数据库中检索了截止至2022年6月18日关于PCI术后FFR的相关文章。研究时间和样本量没有限制，但只检索英语文章。符合以下预定标准的文章被纳入：（1）PCI术中使用DES；（2）手术结束时测量PCI术后FFR；（3）临床随访至少6个月；（4）临床结局数据包括全因死亡、心原性死亡、靶血管心肌梗死(TVMI)、靶血管血运重建（TVR）。
TVMI定义为由同一靶血管中任何病变发生的心肌梗死，TVR定义为靶血管中任何重复血运重建。主要临床终点是靶血管衰竭（TVF），定义为2年内心原性死亡、TVMI和TVR的复合终点。次要临床终点是心原性死亡或TVMI的复合终点。纳入的研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行质量评估。每项研究采用8分量表进行评估，采用3个标准：选择过程（3分）、可比性（2分）和结果（3分)。
研究结果
经过一系列严格筛选，本研究共筛选到28项研究，纳入5277例患者，共5869条血管，研究筛选过程流程图见附图1。
附图1 研究筛选过程流程图
纳入患者平均年龄为64.4岁，4141例（78.5%）为男性。在5869例血管中，PCI术后FFR的中位数（IQR）为0.89（0.84～0.94），PCI术后FFR＞0.95占16.2%，≤0.90占58.3%，≤0.80占11.8%（图1）。
图1 PCI术后FFR的分布
在2年的随访中，340例（7.2%）患者发生TVF，111例（2.4%）患者发生心原性死亡或TVMI。此外，PCI术后FFR每降低0.01，不良临床事件的风险就会升高(TVF调整后HR 1.04；95%CI 1.02～1.05；P＜0.001；心原性死亡或TVMI的调整后HR为1.034；95%CI 1.00～1.07；P=0.049)（表1）。
表1 FFR每降低0.01时PCI术后2年发生临床事件的风险
按照PCI术后FFR数值分段，2年TVF、心原性死亡或TVMI的事件发生率如图2所示：≤0.80、0.81～0.85、0.86～0.90、0.91～0.95和＞0.95的患者2年TVF的累积发生率分别为10.1%、8.3%、7.1%、6.1%和5.5%，心原性死亡或TVMI的；累计发生率分别为3.6%、2.4%、2.2%、2.2%和1.9%。临床结局与PCI术后FFR呈显著负相关（图3）。
图2：根据PCI术后FFR计算的临床事件发生率
图3 PCI术后FFR与临床事件的相关性
PCI术后FFR预测未来临床事件的最佳cut-off值如附图4所示：预测TVF的最佳cut-off值为0.86，预测心原性死亡或TVMI的最佳cut-off值为0.80。
附图4 PCI术后FFR预测未来临床事件的最佳cut-off值
根据PCI术后FFR不同cut-off值的临床事件发生率显著不同：PCI术后FFR≤0.86的患者2年TVF的累积发生率显著高于PCI术后FFR＞0.86的患者（9.1%对6.1%；调整后HR为1.58；95% CI 1.24～2.00；P＜0.001）。同样，PCI术后FFR≤0.80的患者发生心原性死亡或TVMI的风险也显著高于FFR＞0.8的患者（3.6%对2.2%；调整后HR为1.82；95% CI 1.08～3.07；P=0.03）（图4）。
图4 PCI术后FFR不同cut-off值的临床事件发生率
研究结论
PCI植入DES后FFR值较低很常见，并且与未来发生TVF和心原性死亡或TVMI的风险独立相关。这些结果提示PCI术后生理评估对DES植入后患者存在预后价值。
点 评
本研究是一项针对DES植入PCI术后FFR与临床预后之间关系的系统回顾和荟萃分析，体现了对患者进行术后生理评估的必要性和预后价值。本研究存在一些局限性。首先，纳入的研究时间跨度较大，持续10年，在此期间PCI技术得到了飞速发展，这可能是一个潜在的偏倚来源。其次，没有分析关于药物治疗或PCI期间血管内成像使用的信息。此外，一些纳入的研究没有强制要求PCI后FFR测量,结果可能存在选择偏倚。最后，在所有的研究中，FFR的测量没有标准流程。
主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。
美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。
专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。
发表SCI收录文章及国内核心期刊文章100余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等著作。
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