直腿抬高试验，你真的了解吗？

直腿抬高试验（straight legraising test，SLRT）对于每一位临床大夫而言都是再基础不过的检查，然而你真的掌握了吗？

01 解剖学基础

要了解直腿抬高试验的原理，首先我们必须掌握坐骨神经的解剖结构。

坐骨神经由腰4、5神经根及骶1、2、3神经根的前支共同组成，经椎间孔和骶骨孔外出，由梨状肌和坐骨大切迹坐骨缘穿出骨盆，到达臀后及下肢（如图1）。

图1 坐骨神经走形

其在硬膜内和椎间孔袖部活动度如下：

• 下肢抬高角度＜30°时，腰骶丛神经基本无位移，坐骨神经干束部向远端移动。

• 抬高30-75°时，髋关节起着滑车作用，将腰4、5、骶1神经根向椎间孔移动。

• ＞75°左右，神经根在椎管内不再产生移动。

存在突出物压迫和局部慢性炎症的患者，累及的神经根的活动度会下降，此时进行直腿抬高试验即产生下肢放射痛——即直腿抬高试验阳性。

02 具体操作

直腿抬高试验（Lasegue征）：令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常一般大约70°左右。一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到70°（如图2）。

图2 直腿抬高试验和踝背屈加强试验 

禁忌症：

• 对于有腰椎、骨盆、下肢近期手术史者，对外伤后疑有上述部位骨折者禁用； 

• 孕妇、老年人与骨质疏松者慎用；

• 伴有重度高血压、心律失常、安放心脏起博器等严重基础疾病者慎用。

03 试验结果判定

临床研究显示正常成年人SLRT可大于70°。大多数情况下患者直腿抬高小于70°即出现疼痛。

临床上将疼痛分为3个等级：

• 明显阳性：直腿抬高至40°以内出现疼痛者

• 阳性：60°以内产生疼痛

• 轻阳性：60°以上产生疼痛。

以下，我们将从如何判定SLRT阳性、SLRT阳性意义以及SLRT阴性是否可以排除腰椎间盘突出症三个方面来阐述直腿抬高试验的临床意义。

如何判定阳性？是否产生疼痛即为阳性？

临床上多以疼痛出现即判定为阳性。但有学者认为：需满足以下三个条件才可诊断SLRT阳性：

1、直腿抬高在60°以内阳性。

2、引发典型的神经痛。直腿抬高后出现沿臀部、大腿后侧、小腿后外侧，向足底或足背部的放射痛。

3、屈曲膝关节能明确缓解典型的神经痛。

SLRT阳性一定是腰椎间盘突出吗？

• SLRT在20°以内出现疼痛，一般不是放射性，疼痛多局限于大腿后侧，考虑腘绳肌紧张。

如何确定是否为腘绳肌紧张？

90°~90°直腿抬高试验：患者仰卧屈膝，双侧屈髋90°，双手握持于膝后方保持髋屈曲90°，轮流伸展膝关节，若伸直受限大于20°，则提示有腘绳肌紧张症状。

• SLRT 30-40°出现放射性疼痛，此时神经根并未明显位移，考虑神经根周围机械压迫水肿，为腰椎间盘突出急性期。

• SLRT＜60°出现阳性，＞60°反而疼痛减轻，考虑梨状肌综合征。可行梨状肌紧张试验以确认：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，梨状肌紧张试验阳性。

• SLRT >60°出现疼痛，考虑腰椎间盘突出，若疼痛起于腰骶部，考虑神经根受压，疼痛局限于髋关节，考虑髋关节病变，疼痛起于骶髂关节，考虑骶髂关节病变。

注意

• L4/5椎间盘突出典型阳性表现为疼痛放射沿坐骨神经及其腓支至小腿前外侧。

• L5/S1椎间盘突出典型阳性表现为疼痛放射沿坐骨神经及其胫支至小腿后侧。

补充体格检查

当SLRT出现阳性时，我们还可以通过以下几种检查来帮助鉴别SLR阳性患者疼痛发生原因：

• 直腿抬高试验加强试验（亦称背屈踝试验或Bragard试验）：在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度时，突然将足背屈，使坐骨神经突然受到牵拉，引起剧烈放射性疼痛，此称为直腿抬高加强试验阳性。可区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊紧张所造成的直腿抬高受限（如图2）。

• 直腿抬高交叉试验：和直腿抬高试验的检查方法一样，只是在抬这条腿时却出现了另外一条腿痛（抬左腿，右侧腿出现疼痛；抬右腿，左侧腿疼痛），往往提示有中央型椎间盘突出或者突出的椎间盘巨大（如图3）。

图3 直腿抬高试验交叉试验

• 弓弦试验：SLRT 阳性时保持屈髋角度不变，屈曲膝关节，此动作可松弛坐骨神经，若疼痛减轻，考虑坐骨神经损伤，此时拇指按压腘窝中间，放射性疼痛再次出现，则提示神经根受压，高度怀疑腰椎间盘突出症。

• 凯尔尼格征（Kernig sign）：患者仰卧，屈髋屈膝成直角，检查者抬高患者小腿，正常人可达135°以上。若屈肌痉挛，伸膝受限并有疼痛及阻力，称为凯尔尼格征阳性（如图4）。

图4 凯尔尼格征

• 布鲁津斯基征（Brudzinski sign）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。SLRT阳性时，若Brudzinski征、Kernig征也为阳性，则表示疼痛来源于硬脊膜而非椎间盘（如图5）。

图5 布鲁津斯基征

SLRT阴性是否可以排除腰椎间盘突出症呢？

SLRT阴性不能排除腰椎间盘突出症，当患者处于以下情况时可能出现假阴性结果：

• 神经根变性，硬膜囊纤维化，神经根处于麻痹的病理适应状态；

• 由于病程较长, 非手术治疗方法使用较多, 神经根被挤压变扁, 髓核部分脱水萎缩；

• 椎管容积较大, 突出物或游离的髓核不直接抵压神经根, 神经根周围炎症不明显；

• 体质较好、 发病时间短, 腰背部肌肉发达的青年人;

• 神经根敏感性不强的人群，包括杂技演员、体操 运动员、芭蕾舞演员等特殊职业者。

04 小结

直腿抬高试验阳性除来源于腰椎间盘突出症外，还可能来源于腘绳肌紧张、髋关节病变、急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎管肿瘤、硬脊膜、骶髂关节病变等。

临床诊断除详细的体格检查外，还需综合患者症状、CT、MRI等辅助检查以确定。

参考文献：

[1]王永慧,岳寿伟. 直腿抬高试验的临床价值[J]. 中华理疗杂志,2001,24(5):315-318.

[2]焦睿,余淑芳. 直腿抬高试验临床研究进展[J]. 中国医师杂志,2017,19(7):1119-1120,封3. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2017.07.054.

[3]汪建平,张一鸣,张国川.直腿抬高试验在腰腿痛诊断中的价值[J].河北医科大学学报,2015,36(06):742-744. 

[4]《骨骼肌肉康复学评定方法》

[5] 《周围神经系统疾病定位诊断图解》