专访浙江省中医院楼林：如何应用术中超声 让脑出血等手术“可视化”

观点摘要-浙江省中医院神经外科楼林：

浙江省中医院神经外科共有5个医疗组，在医院3个院区里都在开展工作。在我去年到来之前，科室以传统神经外科领域为主；之后我们要扩展功能领域，并且未来向全面综合的大神经外科发展。

脑出血手术中，术中超声的应用价值更广泛、更有价值。因为脑出血以后，其回声和正常脑组织的差别很鲜明，对比非常强烈，所以我们很容易就能够通过超声发现出血的位置。

楼林：致辞/学科建设

楼林：我现在新的工作单位是浙江省中医药大学附属第一院（浙江省中医院）神经外科。实际上，浙江省中医院是省内建院很悠久的几所医院之一，以中医药发展为重点，在外科领域也有很多的建树。

医院目前有湖滨，钱塘，西溪三个院区，其中西溪院区以康复为主，未来在富阳还要建一个新的院区，这是医院的整体规划。神经外科在医院三个院区里都开展工作。目前主要设备配置齐全，包括内镜、显微镜、手术机器人、导航、术中超声等。

我们在三个院区共有5个医疗组。在我去年来之前，科室还是以传统的领域为主；接下来我们要扩展功能领域，包括癫痫等功能性疾病；未来，我们神经外科要向全面综合的大神经外科发展。

最近两年，我们要把涉及功能领域的疾病建成一个完善的大中心，如癫痫中心建设、帕金森病等运动障碍性疾病等等。其实，功能领域很广，除了癫痫和帕金森，还包括颅神经疾病等很多病种。我们在神经康复中医治疗上还有很大的基础，也要把这个做起来。

本期专家访谈

神外前沿：科室在脑出血治疗领域的进展？

楼林：脑出血是很常见的疾病，每个神经外科医生临床工作中都可能会遇到。脑出血后，我们能够尽早把血肿去除掉是最好的，问题在于去除的手段，是否创伤足够小。如果创伤比原来的创伤还大，这可能是反效果了。

脑出血的治疗，从我个人的工作经历讲，刚开始做手术时创伤可能很大，后来创伤越来越小，能切身体会到这种进步和效果的改善。

我们在脑出血治疗上的理念是微创、精准。这里的手段主要两大类，一类是非可视的穿刺，即各种定位的穿刺和间接可视的穿刺；另一类是微创手术，这类以神经内镜手术为代表。

从现在看来，这些手段的应用比过去有非常大的进步，既能得到非常好的治疗效果，也减轻了医生的工作量及病人的手术时间，从费用上讲也是有所减少的。

总体讲，我们觉得这些方法的方向是正确，但是我们要做成大数据，才能推翻国际上长久以来可能有些不是很恰当的临床研究结论。

神外前沿：脑出血术中超声，从何时开始应用？

楼林：我最早用术中超声大概在2010年，那时候也是受到国外学者的启发。我的体会，术中超声在脑出血应用中也是个非常有效的“武器”，可以实时看到结构性的改变，这是超声最大的好处。

当我们把颅骨去掉后，声波阻碍就没有了，其实和腹部做超声没有本质性的区别。手术医生只要有基础的解剖知识，结合一点超声的知识，就能判别超声的结构图，就可以实时看到深部的肉眼不可见的结构，这对手术的帮助非常大。

神外前沿：脑出血术中超声的应用经验和价值？

楼林：脑出血上的术中超声的应用价值可以说更为广泛、更有价值。因为脑出血以后，其回声和正常脑组织的差别很鲜明，对比非常强烈，所以我们就能很容易发现出血的位置。

第一，我们可以做术中超声定位引导下穿刺，这种穿刺和超声科现在做的很多超声介入很类似。这样的好处是，我们在抽吸的时候，可以在超声机器上看到血肿被逐渐的吸收掉，某种程度上我们是看见的。

即使万一出血了，我们也会看到新鲜血液的出现，所以虽然不是亲眼所见，实际上通过术中超声间接上是可视了。这对超声的要求在于探头要足够小。如果是很庞大的探头，我们需要开一个很大的骨窗，手术的微创价值就下降了。所以有一个合适的小的探头，其实超声在脑出血应用可以做得非常不错，甚至可以采用多点的方法，就是穿刺点选这里，超声观察选另一个骨窗，也是一种方法。

第二，我们在做深部的病变，如深度血肿，可以在手术创面上用术中超声做一次扫描，看看有没有清除干净，是否有遗留，或者哪里有新的血肿等，这也是一个办法。

第三，如在颅脑手术中意外的脑膨出，那么这种膨胀是深部出血、单纯颅压增高？还是脑脊液环障碍？这时术中超声就有可能帮我们辨别出来到底是什么情况。

神外前沿：术中超声还能快速鉴别脑膨出？

楼林：以前像颅脑外伤，遇到脑膨出，到底有没有对侧出血？可能要关颅去做CT检查，再回来考虑做手术。这种情况下，术中超声能快速的辨别到底是局部的出血还是对侧出血或者其它情况。术中超声虽然不能解决所有问题，但是大部分能解决术者手术时迫切的那些问题，这是超声的好处。

所以从2010年以后，我们对超声的应用了很多，其实刚开始也没有专门的神经外科超声设备，都是借用其他科室的超声机探头来做，但是探头比较大，结果做不到这么好的效果。后来我们引进专门的神经外科小探头，这样手术可以把超声的价值发挥起来了，不需要做额外扩大的骨窗，效果就体现得非常好。

神外前沿：术中超声能观测脑血流信息吗？

楼林：可以。超声提供的是一种解剖影像，虽然没办法判别回声到底是什么，但还是有些可以判别的。目前我们现在可以做的是超声造影，和常规的造影增强差不多，哪里血流多或少等情况可以造影出来。

在脑血流方面，术中超声可以测血流的流向、流速等，我们可以辨别是不是血管，流速大概多少，到底是动脉还是静脉等，这是术中超声可以做到的。

神外前沿：有哪些术式，超声能给术者最大帮助呢？

楼林：在海绵状血管瘤的手术中，术中超声是非常体现其价值的。因为海绵状血管瘤一般肿瘤的体积不是很大，又在脑组织下，有时在显微镜下也很难辨别到底在哪里。即便有神经导航，但还存在漂移的问题。但是在术中超声下，因为海绵状血管瘤反复出血、钙化，超声下回声极其强烈，像黑夜中的明灯一样，很快就看到了，所以在这个上面超声的价值会很大。