院长日记 之 强烈呼吁简化病史
2016-04-07 段涛 段涛大夫
3．30是医生节，微信朋友圈里全是些祝福和安慰医生的心灵鸡汤，谢谢大家的好意，其实这些心灵鸡汤什么都改变不了，哪怕天天都是医生节也改变不了中国医生苦逼的生活。 在这不痛不痒的，连很多医生都不知道的医生节，如果你问住院医生有什么最大的愿望的话，肯定是少写病史，TA们大半美好的青春都浪费在无聊的，没有必要的重复性的写病史上了。 了解我的朋友都知道，我是不喜欢，不习惯
3．30是医生节，微信朋友圈里全是些祝福和安慰医生的心灵鸡汤，谢谢大家的好意，其实这些心灵鸡汤什么都改变不了，哪怕天天都是医生节也改变不了中国医生苦逼的生活。
在这不痛不痒的，连很多医生都不知道的医生节，如果你问住院医生有什么最大的愿望的话，肯定是少写病史，TA们大半美好的青春都浪费在无聊的，没有必要的重复性的写病史上了。
了解我的朋友都知道，我是不喜欢，不习惯，也不太会做领导的，最近突然有了想做一天国家某卫生行政部门领导的冲动。要求不高，就做一天，在这位置上我啥事都不做，就只做一件事，发布一个红头文件以后就立马辞职。这个文件的主要精神就是要简化病史写作，把时间还给医生，把医生还给病人。
没做过医生的人不知道写病史有多折磨人，除了精神折磨以外，还会有很多的并发症和后遗症，例如痔疮和大屁股，年少有“痣”啊！屁股大得牛仔裤穿不进了呀！
和菜头最近写了篇文章：“春天到了，出去走走吧”：
“回想当初在中关村上班的日子，记忆里最深刻的有两样东西：盒饭和屁股。在中关村呆满一年，你基本上就可以在简历里写上一项特长：盒饭精专。每天两顿盒饭，吃完了一直坐在电脑椅上不动弹，屁股变得自然又大又平，是全身最粗的部位。当时无论在公车站还是地下铁，只要一看屁股，就知道一个人是不是来自我村。这样的话，每次借充电宝就更有把握了。”
菜头叔，这次你错啦，屁股大的不仅仅是你们村的人，还有医生，特别是每天花大量的时间在不停地写病史的住院医生：小医生，大屁股。不过小医生们别难过，等你做了大医生就不需要写那么多的病史了。不过大医生也有大医生的难处，可以不写病史了，但是要写文章，写SCI文章，要写PPT，换了个写法而已。小医生是大屁股，大医生是大肚子，每天忙得没时间休息没时间运动，脂肪不是奔着女人的胸部去，是老盯着肚子不放啊。
愤怒出诗人，医生出作家
如果病史也可以计算为作品的话，医生们早就是著作等身或者是超身了，中国医师协会应该自动成为中国作家协会的团体会员。医生们每天和生死打交道，每天要面对各色人等，每天要听各种奇谈怪论，每天要不停地写作，所以不少医生成为作家，成为著名的作家也就不奇怪了。不为良相，即为良医，做医生的人往往是有梦想，有情怀，有才华的，只可惜这些才华往往都被病史所埋没了。如果让医生把写病史的时间用来写小说，写文章的话，现在的作家哪里会有混饭吃的机会！
病史看上去都差不多，因为小医生写病史是一个痛苦的成长经历，上级医生检查指导，医务处检查点评扣奖金，上级卫生行政部门检查批评，最后被调教成一个标准模版了。其实每一份看上去都差不多的病史后面都有很多的故事，或离奇曲折，或峰回路转，或肝肠寸断，凝聚的都是住院医生的血啊，都是汗呐，都是泪呀。
我一直在想，如果每一份病史后面都可以像微博和微信一样有点评功能的话，后面的点评和留言肯定要比病史本身精彩得多。
病史为什么要写得这么复杂？
医院里最贵的是医生的一只笔，点一下就是成千上万的费用；医院最难管好的还是医生的一只笔，每个医生都有自己的自主决定权；医生自己最恨和最怕的还是手里的这一只笔，因为有写不完的病史，写不完的SCI文章，写不完的基金标书。
写病史的传统是来自于西医，但是让人很奇怪的是，在国外很简单明了的病史到了中国就变了味，变得越来越复杂，越来越八股，越来越长。本来是一个很简单，诊断很明确的一个病，按照复杂的病史写作要求去写的话，要写一大堆的套话和废话，结果要看半天才明白这是个什么病，是怎么回事。所以不要责怪小医生写病史老是复制粘贴，都是被逼的，都是被逼无奈。疾病都是同一个疾病，多数都是诊断明确的疾病，长得都一个样，写得都一样也很正常！
我们还有一个中国特色的三级查房制度，这本来是个教学相长的好事情，是针对疑难危重病例的，但是我们扩大到所有的病例。要求对每一个病人，哪怕是简单的阑尾炎，正常分娩都要有主任，主治医生和住院医生的三级查房。而且要求三级医生查房的内容还不能一样，不然的话体现不出三级医生水平的区别，内容一样的话就是不合格，要扣分！你说除了编造和复制粘贴以外，住院医生还能有什么更好的选择吗？
真是奇了怪了，同样一个病人，同样一个临床指南，应该结论一样才对，为什么一定要求三级医生查房说的内容和结论要不一样呢？这不是脑子有问题吗？
现在的病史书写有很多的教条规定，例如除了诊断以外，一定要有鉴别诊断，不写鉴别诊断就要扣分。因此，再明确的诊断也要进行鉴别诊断，就像要证明你妈就是你妈一样。我见到过最奇葩的是“左手食指切断”的鉴别诊断，住院医生实在想不出如何进行鉴别诊断，就写道：患者的右手食指是好的，所以被切断的是左手食指！
多数的病例是诊断明确，有明确的治疗方案的，病史应该是标准化，结构化，电子化的，应该是以客观病史为主的，不应该有太多的主观病史内容。我们现在的病史制度让病史承载了太多它不应该承载的东西，我们太想在一份病史中体现太多的内容，反而把病史搞得太复杂，让其丧失了最基本的临床功能。
“协和三宝”中的其中一宝就是病史，那个年代除了教科书以外没有什么参考资料，也没有像现在这么多的学术杂志，那个年代的病史的确在医生的培养中起了很重要的作用。现在时代不同了，我们有了各种各样的现代化手段和方式来培养年轻医生，包括临床研究、病例个案报道、手术录像、技能培训、模拟实训等。是时候让病史回归到其最简单，最原始的功能了，是时候废除这些不必要的病史八股了，是时候向国外学习采用简单明了的表格式病史了！
同意的请举手！
反对的请走开！
“
PS：在我做住院医生的时候，经常是把病史写得简单明了，医务科长找我谈话，对我的批评是：人小，字大，太简单！那时候我就想，万一哪一天我做了院长，我一定要简化病史！让医生不要当“作家”，让医生花更多的时间去看门诊，做手术，和病人沟通。可是真的做了院长以后才知道，院长也很无奈，医务科长更无奈，唉……。
* 插图来自微信公众号：小大夫漫画
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文章不错
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值得关注
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顶起
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这也是中国特色吧
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中国的形式过多，本末倒置了。
83
举证倒置，病历就是证据，谁敢怠慢？自己把护身符撕掉，那不是自作孽嘛。三级医师制，一线写好病历就得了，也是功德一件，阿弥陀佛！
135
么么达
108
我写的评论哪去了
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