NEJM：波士顿马拉松爆炸多发伤患者处置

病例展示

John T. Nagurney 医生（急诊科）：一34岁的男子由于多发性外伤被带到本院急诊科，2013年波士顿马拉松比赛时发生了爆炸，而他不幸在观看时遭遇了炸弹袭击。

在现场，病人据称失去了知觉，右肢膝盖一下肢体断裂，大量失血。在现场患者的右侧大腿被绑上了止血带。爆炸发生后31分钟，患者由救护车运送到医院。此外没有关于该患者的其他信息。

Timothy Fallon医生在急诊科为患者进行体格检查，患者全身都是灰尘，身上有烟味；患者神智较差，但可感知言语刺激，对日期，自己，和地点（医院）认知清楚。血压为98/52 mm Hg，脉搏128次/min，自主呼吸频率28次/min，氧饱和度为100％（无补充氧气记录）。可睁眼睛回答问题。

格拉斯哥昏迷量表评分为14，评分范围在3（表示昏迷）到15（表示正常）之间。面部有灰尘和污垢，鼻毛和眉毛被烧焦。瞳孔大小相等，对光敏感，粘膜干燥。颈椎触诊无压痛。肺部听诊清晰，无压痛、捻发音或胸廓畸形。听诊心音正常。股动脉搏动为2+。腹壁柔软，无压痛，无鼓胀，无腹壁紧张。四肢苍白冰冷。

右腿截肢部位有静脉出血，地面上也可见较多的渗血，左脚开放性骨折。有累及面部，躯干和四肢的烧伤；左侧股骨后部有一穿刺伤口（3厘米长）伴组织创伤，无活动性出血；有多个较小的穿刺伤口。患者可移动所有的四肢，无局灶性神经功能缺损。

初步治疗讨论

George Velmahos医生：创伤治疗团队和许多其他外科医生已经在急诊科，他们在急诊医师和护士旁边帮助分流和治疗已到达的受害者。该患者气道通畅，但有失血性休克的体征和症状。对其右肢膝盖以下立即进行截肢。

院前处理时已在右侧大腿应用止血带，但控制出血并不充分，截肢部位的一大滩血迹就是证明。增加止血带的紧张度，并同时加用军用止血带。已有证据表明院前应用止血带可有效控制流血并挽救了生命。近期战争的许多证据显示，由于简易爆炸装置（IED）的使用，腿部受伤变得频繁和具有毁灭性。

止血带使用长达1小时似乎是安全的，甚至长达2小时相关发病率也较低。过度使用止血带相关的并发症是一个问题。但主要问题在于由于不够紧、错位或止血带设计不合理而不能有效控制出血。该患者有出血是由于止血带包扎力度不够。应用第二个止血带后，出血即停止。对损伤部位针对性的超声评估结果为阴性。

Suhny Abbara医生：急诊科的胸部正位片（图1A）显示无骨折或气胸。右下纵膈边缘可见一小球形，不透X线异物（直径4毫米）。该异物可能在软组织，骨骼，肺部，胸膜腔，纵隔或心脏。骨盆X光片显示无骨折，但有多个金属异物，如小钉子和类似于出现在胸部的与轴承相似的球形物体（图1B）。

图1.入院影像检查

Velmahos医生：我们决定应优先治疗该患者四肢伤口。在急诊科为该患者进行插管，然后在到达10分钟后将其带入急诊手术室。由于右肢广泛的损伤，无法进行膝部以下截肢。股骨远端完整，所以行右肢膝部以上截肢。其肌肉和骨骼无明显损伤，无污染区，所以行一级缝合。对左下肢烧伤进行清创。

病理讨论

Vania Nosé医生： 上述膝以上截肢标本（图2A）包括膝关节，2.8厘米的长的外露股骨，一个7.0厘米的出血性和黑色烧焦的皮肤及暴露的肌肉和软组织。标本X线片显示大量异物，包括8个金属颗粒（图2B）。从标本去除的异物材料和颗粒（图2C）交给医院安全小组并交移给联邦调查局。在骨骼肌远端有坏死，并有急性炎症和细菌过度生长（图2D）。皮肤和皮下组织的组织病理学切片显示异物嵌入软组织（图2E和2F）。

图2.截肢右腿炮弹碎片创伤。
膝关节以上截肢标本的整体图片（图A）（创伤的右侧膝盖以下截肢完成）显示了膝关节、股骨暴露，其外观正常。远端暴露骨折骨骼，广泛变色，变黑，撕裂的皮肤和骨骼肌融合。皮肤局灶性坏死。截肢标本的X线片（图B）显示膝关节的远端有骨折，软组织有异物嵌入，包括八个球形物体。

从标本去除的异物（图C）交给给医院的保安人员，以记录回收物体并转交给联邦调查局保管。标本远端的组织病理学显示骨骼坏死-肌肉纤维被水肿和中性粒细胞渗出包围（图D ，苏木精和伊红染色）；插图（褐色，球形）显示大量的细菌。皮肤和皮下组织的组织病理学（图E，苏木精伊红染色）显示有异物，包括散落的嵌入软组织的黑色物质。在偏振光下（图F，苏木精伊红染色），可见可极化和不可极化的黑色物质。

治疗讨论

1、骨科

John Y. Kwon医生：右腿完成截肢后，需要额外的影像学检查评估患者的其它外伤。

Abbara医生：CT显示腿部软组织中大量金属异物，臀部软组织也是如此（图1F）。右前臂X光片显示前臂近心端3个金属球形异物。左胫骨和腓骨平片（图3A）发现膝关节和无移位骨折胫骨外侧平台周围多处金属异物。左脚和脚踝平片显示跟骨粉碎性骨折（图3B），骰骨轻微错位，楔骨骨折，和多跖跗关节半脱位，显示利斯弗朗氏关节韧带损伤（因足部创伤跗跖关节错位；以拿破仑的军队的军医命名）（图3C）。

图3. 左下肢外伤X光片。
左膝的X线片（图A）可见多个金属异物和胫骨外侧平台无移位性骨折（箭头）。左脚的X线片（图B）显示开放性跟骨骨折和跗跖骨关节半脱位。足部前后位（图C）和横向位片（图D）显示跗跖关节不稳定，这说明跖跗关节损伤。术中影像（图E和F）显示跖跗关节损伤减少，并经克氏针（Kwires）固定。

Kwon医生：临床检查，见患者有多处弹片伤到软组织，跟骨开放性骨折，后内侧约3 cm到5厘米的星状伤口，足弓肿胀、严重不稳定。

手术室中全面检查显示膝关节完整的韧带稳定性，无外翻性骨折移位。对膝关节进行术中透视，确认CT检查结果显示的金属异物不在关节内。胫骨平台骨折，在无韧带不稳定或无骨折移位或两者都没有的情况下，可以用保护性负重的非手术治疗。

该患者的足部受伤是典型的爆炸伤，其经常波及腿部。这种脚部受伤在军事人员比平民更为常见。40例IEDs的跟骨骨折病例报道感染率和后续截肢率较高。

手术探查，该患者的跟腱完整，小腿三头肌附着于跟骨后部多个粉碎性碎片，不适合手术内固定。对开放性跟骨伤口进行清创、冲洗和负压伤口疗法（即真空辅助敷料）。术中透视确认跖跗关节骨折的存在，这表明所有的跗关节半脱位，足弓受重压。跖跗关节损伤通常发生于轴向载荷施加于跖屈脚，挤压伤，或足部严重扭伤。

跖跗关节损伤当有跗跖关节半脱位时需要手术矫正和固定达到解剖复位。手术选择包括闭合复位和经皮穿针开放复位内固定或切开复位及患侧关节固定术。鉴于足部大面积肿胀，行经皮克氏针闭合复位（图3E和3F）。

2、重症监护和疼痛

MatthiasEikermann医生：在这家医院，麻醉医师进行麻醉和疼痛治疗，治疗围手术期危及生命的心肺疾病，不需要手术干预，并在重症监护病房（ICU）协调护理。

经过膝关节上部截肢和清创，冲洗开放性伤口后，病人住进ICU。我们最初的目标为尽量减少额外器官的衰竭。横纹肌溶解症发展，肌酸激酶水平超过10,000U每升，提示急性肾衰竭的风险；早期、积极的输液处理以增加肾灌注和稳定的尿量和同时进行电解质替代疗法。由于多处烧伤还有其它爆炸伤，我们应用环丙沙星，甲硝唑和万古霉素抗生素治疗。当天晚些时候，患者返回到手术室，进行烧伤清创，Kwon医生为其治疗左腿骨折。

我们为其进行早期康复，以提高功能性运动，并有助于防止ICU获得性肌无力。此病例应用的早期康复程序是每天滴定镇静剂和鸦片类药物，以允许呼吸机上的自主呼吸，爆炸后第二天早期拔管，随后，我们实行目标导向的早期动员治疗，并结合理疗及康复设备。

多学科重症监护医学是一种危重疾病治疗的一个关键组成部分。我们邀请耳鼻喉科，精神科，康复科，和理疗科的同事帮助我们提高护理质量。评估患者的创伤精神检查显示没有急性精神问题，但建议继续减轻疼痛和优化睡眠以防止创伤后应激障碍。的确，顽固性疼痛影响了患者的睡眠和生活质量，也影响我们协助他早日运动。辅助硬膜外镇痛，帮助控制疼痛和减少与阿片类药物治疗相关的副作用。

多模式疼痛治疗允许我们帮助病人实施康复治疗干预，包括定位和运动训练，以保持关节运动范围和肌肉长度。由于病人好转，他的理疗进展包括注重有氧运动和功能性运动训练，这在他住院治疗的早期康复时期是很重要的。

以家庭为中心的危重病护理医学中，需要考虑所有家庭成员的需求和能力。我们邀请了患者的未婚妻（一训练有素的护士）参与我们的日常查房并让她留在患者的房间过夜，护士为她加了一张床。

病人胸部异物的威胁是一个主要问题。胸部X线片和CT扫描尚未确定异物的位置。我们与心外科，心血管内科，放射科，创伤外科和ICU小组进行会诊讨论对胸腔内异物的治疗。

3、胸腔内异物

Abbara医生：入院后胸部的MDCT造影图像显示金属密度距右心脏边缘约为为2.5厘米（图4A），这被认为是MDCT图像扫描过程中一个较小的金属结构在移动过程中的条纹伪影（最有可能是心脏运动），这暗示了异物在心脏内部。

图4.胸部CT图像。
初始对比增强 MDCT（A组）显示了金属异物假象实质上比在胸片上的大。双源CT的收缩期图像（图B）和舒张期图像（图C）最大限度地减少了假象，显示异物位于右心房内距右房室沟后方约1厘米，和心房壁非常接近。

为了更好地确定异物的位置，并尽量减少假象，进行双源CT（DSCT）扫描（图4B和图4C）。显示了不透射性异物（最大尺寸5到6毫米）位于右心耳附近和右房室沟附近的区域。该物体随心动周期运动，确认其位置在心脏内部。

Paul L. Huang医生：为了进一步评估最初影像学检查在胸部发现的异物，进行超声心动图检查（视频1，全文在NEJM.org文章中）。本检查显示左室腔的大小和收缩功能正常，并且右心房内部和附近没有发现金属碎片。跨食管超声心动图（图5和视频2）显示一个测量5mm外观4毫米的回声密度，这似乎是嵌在心肌或在心房侧的三尖瓣的小梁纤维环，靠近右心耳出口部位。末节声影显示该物质为金属。该物质是位于距右冠状动脉1.5厘米处，因为它的路线通过房室沟。

图5.经食管超声心动图。
右心房和三尖瓣的胃平面双正交图像显示有异物（左图）存在，距房室沟1.5厘米，右冠状动脉经过（右图，连接蓝点部分）。

我们考虑了两种该异物可能进入心脏可能的路径：弹片投射直接通过人体进入心脏，或从骨盆静脉再经血行播散转移。根据最初的爆炸的力度和投射的速度，弹片也可能直接投射到心脏。在本病例，仔细检查胸部，背部或腋下部位没有穿入伤口。也可能通过腹部直接投射，因为有大腿部大量外伤性破裂伤口和横断的组织。

然而，在组织没有观察到的入路痕迹，并且没有心包液，或心包破坏的证据。因此，我们得出的结论是最可能为血行播散。已有报道弹片经血行播散从股静脉迁移至右心房，子弹壳从左头臂静脉移转至右心室。

在这个病人存在心脏内异物的情况下，我们有四个主要问题：远端栓塞进入肺循环导致肺栓塞，通过从右到左心内分流造成异常栓塞，通过与潜在的心肌侵蚀心包填塞，并侵蚀到右侧冠状动脉并可能有冠状动脉损伤，心肌梗死和填塞。其他问题包括心内膜炎，心律失常和血栓形成的风险。

可考虑经皮导管取出心脏内异物。主要考虑的问题包括异物是否可以安全地移动，使得它不进一步栓塞或脱落，异物运动是否会构成穿孔危险。我们的结论是小于5mm的物体到肺部由于其体积小形成栓塞血流动力学不太显著。

穿透心胸的战争创伤可能诱发心包积气，血气胸，心包积液，心律失常和心肌梗死，穿透性物体可能迁移，引起其他并发症。在这种情况下，我们认为，除非有额外的力量作用于物体，它可能会继续在小梁无限期停留，并内皮化。其靠近右冠状动脉是一个问题。目前已有报道弹片造成右冠状动脉和右心房之间创伤性瘘口。在本病例中，尽管异物位置接近房室沟，其距离动脉足够远，我们可以非侵入性监测它的位置，如果有移位的迹象，即采取措施。

随着时间的推移一系列影像表明异物保持平稳。目前还没有心律失常，血栓形成或感染的证据提示需要急诊介入治疗。

4、爆炸伤

Shawn P. Fagan医生：在这个病人，初次爆炸伤（增加的压力造成的创伤）包括双侧鼓膜穿孔。二次爆炸伤（爆炸装置的弹片造成的创伤）包括外伤性右小腿截肢和左下肢外伤，四次损伤（爆炸其他影响造成的伤害）包括38％体表面积的烧伤。没有证据显示有与相邻物体碰撞引起的三次爆炸伤。

该患者显示高位、中央鼓膜穿孔的爆炸并发症；右耳比左耳状况较差，这表明爆炸发生在患者的右侧。耳鸣和听力损失是最常见的初始症状；这些症状该患者的康复过程中仍然是个难题。初始治疗是保守和保护性治疗，但未来计划手术治疗高位穿孔。3个月随访检查显示双侧混合性听力丧失，右耳比左耳更严重，文字识别分数分别为88％和92％。

左小腿受热爆炸影响严重。受伤的区域复杂并与二次爆炸伤相关，其中包括闭塞性胫后动脉和开放性后跟骨骨折。初始治疗包括筋膜切开术，随后动脉造影显示胫后动脉闭合。分期清创辅以局部治疗和全身性抗微生物治疗，因为IED爆炸后感染风险较高。该损伤区显示了组织平面之间较深的异物穿刺伤，需要积极清创。

使用分期手术完成重建。三度烫伤部位全厚皮片移植，踝关节附近四度烫伤部位放置合成真皮组织。 真皮成熟后，完成全厚皮片移植闭合伤口。重建6个月后，患者左膝关节和左脚踝关节均有功能运动。

5、康复治疗

Ronald E. Hirschberg医生：患者广泛的受伤为康复带来一系列大的挑战，原因有三：双侧创伤（患者膝上截肢和非负重的完整下肢），伤害性疼痛和神经性疼痛都会限制运动，右髋部和左膝因为烧伤，骨组织和软组织损伤都有屈曲挛缩的危险。

残余右下肢应用最佳治疗是我们的首要目标。康复治疗小组努力目标为早期治疗，防止功能限制，如不能坐或站立，这将直接影响他的残疾水平和他重新融入社会的能力，包括家庭和工作。

在外科ICU初期动员患者，我们需要考虑到创伤性下肢截肢增加了人体的代谢。单侧膝盖以下截肢导致比没有截肢多大约25％以上的能量消耗；单侧膝盖以上截肢能量消耗比没有截肢多约60％。该患者完好的左下肢的脚部，脚跟和小腿有多种骨组织和软组织损伤，导致需要额外的代谢，进一步影响康复治疗和预后。

我们的多学科综合治疗包括整形外科，血管外科，神经科和皮肤科的干预。促进局部愈合（这需要不动），同时调动患者的早期运动是比较具有挑战性的目标，这需要医生和护士提供便利。此外，多学科外科手术间平衡控制病人疼痛和警觉性是必要的，以便实现看似简单的（但很复杂的）住院治疗期间坐在椅子上1个月的任务。

在ICU成功的早期创伤康复治疗这个治疗小组使用这种方法，考虑到损伤的性质，患者受伤之前的生活，以及急性护理住院治疗后设定合理的康复目标。

在ICU一名成功康复，职业和社会完全独立的腿部截肢的军事人员看望了这名患者。急症护理的环境除了治疗师或医师的鼓励有截肢同行探视对患者是令人振奋和鼓舞的事。

患者有时很沮丧，功能运动因为疼痛大大受限，但有时候，他表示还活着的欣慰之情。在爆炸的情况下对其伤势的心理调节是复杂的，有愤怒，对截肢腿部的急性应激反应和悲伤。在住院康复机构该患者的日常身体和心理康复准备对下一步康复是很重要的。

在这家医院的45天期间，患者接受15次伤口清创手术，骨科固定手术，伤口真空辅助敷料的更换。他被安排到Spaulding康复医院，为期近2个月，并又接受5次以上的手术，多为与烧伤有关的重建手术。

刚到Spaulding医院时，他需要协助洗澡和穿衣服，不能试图站立或行走。每日进行高强度的身体、职业、语言治疗（特别是爆炸伤后高层次的认知评估和治疗）

他的家人和朋友提供二十四小时支援服务。他在受伤后第一百天出院回家，能够独立处理他的日常生活，借助拐杖行走。由于患者需要继续康复，仍然存在一些问题，包括治疗慢性疼痛和伤口，适应腿部假肢，以及独立行走的步态训练。