矛盾的检验报告，检验人该如何为临床提供建议？

前言

作为临床检验人，不应只是保证检验结果的准确可靠，更应该学会分析检验结果背后带来的临床价值，以下是工作中遇到的几份矛盾检验报告，如果临床向你反馈，你会怎么回复呢？

案例一

审核报告时，遇到以下报告，你会怎么做？

图1生化报告提示患者血钙（Ca）1.67mmol/L，已达危急值，按照危急值的管理，对危急值的项目Ca进行了复查，报告中提示复查结果与原始结果符合，均为危急值。

若临床医生接到该报告时，反馈患者为多发性骨髓瘤，由于肿瘤细胞对骨质的破坏，常导致高钙血症，目前未发现有低钙的临床表现，本次检测Ca低至危急值与临床严重不符，怀疑此次检测结果有误。

从本次检测的报告中可以发现该患者的白蛋白（Alb）极度偏低，仅16.78g/L，临床生物化学检验技术中这么说到：血液中的钙几乎全部存在于血浆中，通常情况下与蛋白质（主要是白蛋白）结合的钙，约占45%，与枸橼酸、重碳酸根等结合约5%，剩下50%是发挥生理功能的离子钙。常规生化检测的钙为血清总钙，那么当血清中的白蛋白减少时，与蛋白结合的钙就少了，此时检测得到的钙就与蛋白正常时候检测得到的钙少，那么会少多少呢？

根据内科学第九版中血钙的校正公式：校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025*血清白蛋白浓度（g/L）+1.0(mmol/L)，那么患者理论上的血清总钙为Ca=1.67-0.025*16.78+1≈2.25（mmol/L），那么患者似乎就不是缺钙了。

于是我把我的意见也告知临床医生：该患者本次检测为血清总钙，血清总钙受蛋白影响，主要是白蛋白的影响，按照目前内科学第九版教材关于多发性骨髓瘤诊断中出现的校正公式得到的校正血清总钙约2.25mmol/L，如果患者体内蛋白足够的情况下，患者血钙应是正常的，请临床医生根据患者的临床表现来判定是否需要补钙处理，如有必要，建议补充白蛋白后，再进行血清总钙的检测。

那么患者钙到底缺不缺呢？

血清中发挥生理功能的钙为离子钙，有什么办法检测离子钙呢，目前很多医院生化仪配备的电解质模块仅检测钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）离子并不能检测离子钙，仅有单独的电解质仪会配备离子钙电极，然而血气分析仪中配有相应离子钙电极，于是将患者的血清上血气进行检测得到检测结果如下：

图2结果显示：离子钙（nCa）=1.17mmol/L，处于参考区间内，此时还注意到血气分析仪检测的K、Na、Cl与生化检测得到的结果有较大差异

这是源于生化检测电解质采用的是间接法：检测样本需与一定离子强度的缓冲液稀释后与检测电极间接接触检测，以保证电极具有较长的寿命；而血气分析仪采用的直接法：样本不需要稀释直接与电极接触测量离子活度，不会因为样本中水体积及所占比例改变而影响检测结果。

根据电解质排斥效应：正常情况下，血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体积7%，水相占93%，电解质均在水相中存在，临床生化检测实际检测的为样本中93份水相中电解质的检测结果。因此固体物质增加时，引起水相减少，从而导致间接法测定结果偏低，该患者为多发性骨髓瘤患者，血浆总蛋白高达119.30g/L，血浆中固体组分比例增加，从而导致了生化仪间接法检测结果的假性偏低。

于是再一次电告临床医生，告知临床医生患者血气分析仪检测的电解质结果：患者体内血清钠受高蛋白的影响，导致生化仪检测出现假性低血钠，由于患者的特殊性，本次血气分析仪检测结果电解质结果较为可靠，提示患者血清钠为正常水平，请根据患者的临床症状选择合适的补液方式。

小结：

1.结合患者nCa、校正血清总钙及患者并未有低钙的临床表现，表明：患者目前多发性骨髓瘤病情相对稳定，本次检测血清总钙虽处于危急值水平，实则由血清白蛋白极低所致，发挥生理功能的离子钙足够患者的功能所需，患者目前需补充白蛋白，弥补白蛋白严重降低引起的假性低血钙，相反如果患者病情加重，肿瘤细胞进一步侵犯骨质，还会引发高钙血症！

2.既然患者为假性低血钙，需不需要根据蛋白结果去修正检测结果？我的答案是否定的。生化血清检测的是总钙，本身代表了患者体内钙的真实水平，无论根据书本上修正结果是多少，应当按照真实的数据报与临床。在临床工作中，遇到此类情况，检验人需要做的是主动与临床医生联系，告知临床医生生化血钙易受蛋白影响，尤其是白蛋白，当患者白蛋白比较低时，应关注离子钙。

案例二

审核报告时，遇到下面这份报告时，你会怎么分析？

图3报告显示患者的肌酐（Cr）高达1011μmmol/L，尿素（UREA）高达51.01mmol/L，然而胱抑素C(Cys-c)：0.974mg/L处于参考区间内，且两者复查后结果较前结果一致。

该报告的审核并不难，难的是，若临床医生反馈，该患者UREA和Cr与Cys-c明显矛盾，按照Cr的检测结果，提示患者肾功能严重失代偿，已达尿毒症，需要紧急透析治疗；而Cys-c检测结果提示患者肾功能并未发现严重的损害，以Cys-c为基础估算的肾小球滤过率也是正常的，那么是什么原因导致这样的情况，临床该怎么处理？

Cr来源于肌肉代谢并受到肌肉量、饮食、年龄和性别的影响。相比之下，Cys-c是一种低分子量蛋白质，由所有有核细胞以恒定速率产生，不受上述影响，表明Cys-c在评价肾功能时优于Cr。Cys-c浓度等于或高于参考区间而肌酐值低时提示肌肉萎缩，而相反的情况可能表明非常高的肌肉量或过量摄入熟肉、鱼、或肌酸补充剂等。

当出现肾功能衰竭时，会发生严重的水电解质代谢紊乱，如：高钾血症、水钠潴留引起稀释性低钠，出现不同程度的水肿体腔积液、低钙高磷等，那么来看看患者的电解质结果情况，如下：

图4电解质结果提示K、Na、Cl、Ca均是正常的，仅磷升高，表明并未出现严重的电解质代谢紊乱。那么怎么去解释UREA和Cr与Cys-c结果不符呢？

有一种特殊情况是由于尿液再循环导致尿液漏入腹腔或外周腔，进而被吸收入血液。体内代谢产生的肌酐几乎不会被重吸收，加上肾小管、集合管的浓缩作用，使尿液中肌酐的含量高达上万，发生尿路梗阻、泌尿系统先天性解剖学异常或手术，导致尿液外渗，甚至是漏入腹腔中（腹膜具有半渗透膜的特性，尿毒症时的腹膜透析就是利用这一点进行代谢产物的清除），肌酐和尿素就会顺浓度梯度差返流入血[5]，Cys-c在近端小管中被重吸收和代谢，不再返回血液中，致使尿中的含量可以忽略不计，从而出现血中UREA和Cr极高，Cys-c正常。此种情况下，若是单纯用肌酐去评估肾功能，可能会出现较大的偏差[1]。

肌酐和尿素与Cys-c极度不匹配的情况，可成为临床上患者发生尿液外渗的重要提示，如果外渗的液体容易收集，测量其中肌酐含量的差异就能提供很好的诊断价值，但是却不能说明肾功能是否受到影响[1]。

查阅患者B超结果显示：右肾实质内可见多个无回声团块，大的约1.0cm×1.0cm，边界清楚，形态呈圆形，壁薄光滑，后壁回声增强；左肾实质内可见多个无回声团块，大的约2.1cmX2.1cm，边界清楚，形态呈圆形，壁薄光滑，后壁回声增强，集合系统不分离，未见明显强回声。提示肾实质囊性占位病变。

于是回馈临床医生：

1.该患者B超提示肾实质多个囊性占位，不排除多个囊性占位长期压迫肾实质，引起肾实质的损伤，导致尿液外渗，引起尿液再循环，出现血中Cr的升高Cys-c正常的特殊现象。

2.建议做CT尿路成像（CTU）、CT血管成像（CTA）及静脉尿路造影（IVU），以排除或确认患者是否存在尿路梗阻、泌尿系统先天解剖学异常等可能导致尿液外渗的证据。

遗憾的是患者家属要求转院进一步治疗，未能得到进一步的确认。

小结：

遇此案例，初时疑惑，想起杨佳锦老师发表的科普文章，查阅其文章及其背后所引文献结合该患者的情况所写，能力有限，如有不足之处，请大家批评指正，不胜感激。

案例三

同事夜班偶遇以下报告：

该报告提示患者肝功能失代偿，阻塞性黄疸，奇怪的是该患者的胆固醇高（TC）达17.52mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.46mmol/L而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仅1.94mmol/L。LDL-C和HDL-C之和占TC不到15%的比例，这明显与一般情况不符，考虑该患者胆红素（T-Bil）高达639.20μmmol/L，怀疑本次血脂的异常检测为胆红素所致，将该患者样本进行倍比稀释后分别检测TC、LDL-C、HDL-C，以降低胆红素的干扰，发现稀释后血清的检测结果换算与本次原始检测结果相符，证明本次检测结果可信。

血脂：指血中的脂质，通常包括胆固醇（CHOL）及胆固醇酯（CE)、甘油三酯（TG)、游离脂肪酸（FFA)和磷脂（PL)。胆固醇及胆固醇酯、甘油三酯不溶于水，不能在血液中独立存在，因此这些脂质和载脂蛋白（Apo)一起组成溶于水的脂蛋白，这些脂蛋白根据结构和功能不同，又分成乳糜微粒（CM)、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a(LPa)、脂蛋白X(LP)[7]。

无论哪一种脂蛋白，均含有CHOL、CE、TG和PL，区别在于这些脂蛋白含有每种脂质的比例不同[7]。

那么若临床医生询问，患者为何会出现TC远大于HDL-C和LDL-C之和的情况，该怎么回复呢？

观点一：来自顾兵教授主编检验与临床的沟通——生化案例分析100例

表1 各种脂蛋白组成成分（单位：%）

从表1中可以看出总胆固醇的含量不仅与HDL、LDL有关，与IDL、VLDL也有密切关联，遗憾的是临床上IDL、VLDL并未开展检测，从本例患者的检测结果来看，该患者血液中可能存在浓度较高的IDL、VLDL，那么当临床检测中出现TC浓度远大于LDL-C和HDL-C之和时，是否应当考虑有较大的一部分胆固醇由IDL及VLDL所携带呢？

观点二：来自贵老师，推测的机制为：肝细胞可分泌胆固醇进入毛细胆道，此时的胆固醇主要依靠胆汁酸和磷脂来乳化保持其水溶性，而此时进入毛细胆管的胆固醇-胆汁酸-磷脂复合物由于胆道梗阻无法进入肠道，最后返流入血进入血液，为了增加其水溶性，又和白蛋白结合在一起，LP（X)就形成了[7]。LP(X)是一种特殊的脂蛋白，特点是富含磷脂，中心部分为胆固醇，外面和白蛋白结合。由于梗阻导致的LP(X)蓄积，从而导致血清中检测到TC的极度升高，而LDL-C和HDL-C不高的特殊情况。

观点三：该患者肝脏功能严重失代偿，导致脂蛋白的合成受阻，引起LDL和HDL的合成不足，加上患者存在严重的梗阻，导致胆固醇不能有效的排泄，引起胆固醇在体内的蓄积，进而发生TC远大LDL和HDL之和的情况。

观点一、二均需要进一步检测验证，奈何受检测手段限制，观点三为结合患者肝功能严重失代偿导致合成功能受阻引起血脂结果异常的考虑，不知道老师们有没有更好的解答呢？

总结

检验医师的培养已经开始了，相信不久的将来就会有检验医师走向临床，那时你是否能从检验的角度为临床的诊断、诊疗提供有效的方向呢？

参考文献

[1]van Roij， K G E et al.“Discrepant Results of Serum Creatinine and Cystatin C in a Urological Patient.”Clinical chemistry vol. 63，4 (2017)： 812-814。

[2]尹一兵，倪培华.临床生物化学检验技术[M].第五版.北京：人民出版社，2016.

[3]陈孝平，汪建平等.外科学[M].第九版.北京：人民出版社，2018.

[4]葛均波，徐永健等.内科学[M].第九版.北京：人民出版社，2018.

[5]杨佳锦. 患者肌酐爆表，但这项指标却是正常，谁在说谎.2022

[6]顾兵，李洪春，刘光辉.检验与临床的沟通——生化案例分析100例[M].北京：人民出版社，2022.

[7]李贵星.数字之美—11 血脂是什么？32年有关血脂的16个猜想