2024CCHIO|傅德良教授：新辅助治疗及免疫治疗开启胰腺癌治疗新时代

备受瞩目的2024中国整合肿瘤学大会(CCHIO)于2024年11月14日至17日在西安召开，本次会议由中国抗癌协会主办，空军军医大学西京医院、中国整合医学发展战略研究院和陕西省抗癌协会联合承办。“肿瘤防治，赢在整合”，CCHIO大会将秉承整合医学理念，汇聚全球智慧与力量，整合东西方医学精粹，举办一场前所未有的学术与思想盛会。届时，数百场学术专题研讨聚焦肿瘤医学最前沿，共享科研硕果，共谱中国肿瘤学科多元整合、协同发展的新章。本届大会将以整合创新之力回应时代挑战，共绘肿瘤防控宏伟蓝图;铺设多学科交叉融合新路径:勾勒学科未来发展壮丽画卷，构建产学研深度协作平台，探讨“基础到临床”的转化策略:并后全球传播中国肿瘤医学的声音，为人类抗癌事业贡献中华才智。《梅斯医学》特邀请复旦大学附属华山医院傅德良教授分享胰腺癌新辅助治疗及免疫治疗现状及未来发展趋势等。

问题1：傅教授您好，胰腺癌发病隐匿性高且恶性程度极高，被称为“癌中之王”，根治性手术治疗是胰腺癌治疗的重要策略，但多数患者在确诊时已失去根治性切除的机会，新辅助治疗可显著提高胰腺癌的切除率，改善患者的预后，已经成为减少术后复发和转移的治疗选择。那么，新辅助治疗的优势主要包括哪些方面？又适用于哪些患者人群？

傅教授：新辅助治疗在胰腺癌的综合治疗中具有显著的优势，主要体现在下面几个方面，它不仅能通过控制、缩小原发灶提高手术切除率，为原本无法切除的肿瘤创造切除机会；还能降低肿瘤细胞活性，减少术中肿瘤扩散风险；同时，新辅助治疗能抑制术后残留病灶的增殖，降低肿瘤复发和远处转移的概率。此外，由于术前癌组织血供良好，对放化疗敏感，新辅助治疗能更有效地发挥治疗效果。最后，通过新辅助治疗，医生还能评估肿瘤对治疗的敏感性，为患者制定更合理的术后辅助治疗计划。

一般来讲，新辅助治疗的适用人群主要包括下面几类，交界可切除胰腺癌患者：对于这部分患者，新辅助治疗可缩小肿瘤体积，降低术前肿瘤分期，从而提高手术切除率。

局部进展期胰腺癌患者：新辅助治疗可使部分局部进展期胰腺癌患者获得手术机会，进而改善预后。

合并高危因素的可切除胰腺癌患者：高危因素包括CA19-9显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。针对合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，经多学科联合诊治（MDT）讨论并综合评估病人意愿、体能状态及实际情况后，可开展新辅助治疗。

问题2：如何精准评估新辅助治疗效果，并以此来指导调整临床策略及选择手术时机？

傅教授：实际上，在为胰腺癌患者制定新辅助治疗策略时，我们面临着诸多挑战。其中一个关键问题在于，我们难以确定新辅助治疗应该持续多久，以及治疗效果如何评估，这些都是在临床实践中需要仔细考虑的问题。

通常，在制定新辅助治疗策略时，我们会综合考虑肿瘤的生物学特性。现在，我们会建议开展一些基因检测，评估肿瘤的基因突变和免疫状态，还可以通过检测游离的肿瘤细胞、ctDNA、microRNA等指标来指导临床方案。同时，我们也可以通过DNA检测来预测某些化疗药物的敏感性，从而为患者提供更加精准的治疗方案。

在评估新辅助治疗效果时，我们主要关注两大类指标。第一大类是生物靶标，如果化疗后肿瘤标志物如CEA、CA199、CA125等指标下降，说明肿瘤负荷在减少，这通常被视为治疗效果良好的一个标志。

第二大类是我们观察到的肿瘤生物标志物的改变。通过检测游离的肿瘤细胞、ctDNA、microRNA来检测肿瘤生物标志物的改变，从而更深入地了解肿瘤的变化情况。这些方法能够提供关于肿瘤生长、转移等方面的信息，从而帮助我们评估治疗效果。

此外，还有一类经典的评估方法，即影像学评估。这是外科医生在起始评估和后续治疗评估中都非常重视的方面。因为目前手术的标准仍然是以影像学为主，通过影像学我们可以清晰地看到血管、肿瘤的大小以及是否存在转移等情况。这些信息对于医生来说至关重要，因为它们决定了手术的可能性和方式。

在影像学评估中，我们通常会使用磁共振和PET-CT等功能影像学技术。磁共振可以提供更准确的解剖结构信息，而PET-CT则可以观察肿瘤的代谢改变。这些影像学技术可以相互补充，为我们提供更全面的肿瘤信息。

需要强调的是，以上这些评估方法并不是孤立的，而是需要综合运用。每个医生在评估时都会根据自己的临床经验和患者的实际情况来选择合适的评估方法。通过综合运用这些方法，可以更准确地评估新辅助治疗的效果，从而为患者提供更加精准的治疗策略。

问题3：免疫治疗作为一种新兴治疗方式备受关注，但胰腺癌属于典型的免疫荒漠型冷肿瘤，因此极少数患者能从中获益，请您简单谈一谈目前胰腺癌免疫治疗的机遇和挑战

傅教授：在其他类型癌症免疫治疗取得较好的进展的时候，我们胰腺癌的免疫治疗进展不尽如人意，就像我刚才所讲的，胰腺癌属于一种肿瘤微环境十分复杂，异质性非常差的肿瘤，免疫治疗作为一种前沿且充满潜力的治疗方式，近年来在多种癌症的治疗中取得了显著成效，然而，在胰腺癌这一领域，其应用却面临着诸多挑战。

胰腺癌作为一种典型的免疫荒漠型冷肿瘤，其免疫微环境相对匮乏，导致仅有极少数患者能够从免疫治疗中获益。结合肿瘤基因和肿瘤微环境的检测结果，我们可以将胰腺癌大致分为以下几类：第一类为免疫细胞丰富型胰腺癌，该种类型肿瘤往往含有丰富的免疫细胞，该种类型肿瘤的免疫治疗效果较好，因此在制定治疗策略时可以加上免疫治疗。第二类为免疫细胞和成纤维细胞共存的胰腺癌，这一类肿瘤可能会对免疫治疗有效，因此在制定治疗策略时常在化疗的基础上加上免疫治疗。第三类为免疫细胞缺乏型胰腺癌，这类肿瘤缺乏免疫细胞，对免疫治疗反应不佳，针对这一类肿瘤目前临床上仍然以经典放疗和化疗治疗为主，也可开展一些临床试验研究。希望通过肿瘤基因和微环境的检测。并对这些信息的综合分析，我们可以更深入地了解胰腺癌的生物学特性，并据此制定更加个性化的治疗方案。

因此，总体而言，胰腺癌因其高度的异质性，即使是同一类型的肿瘤，在免疫微环境和基因表达上也存在显著差异，这为制定统一有效的免疫治疗方案带来了巨大挑战。此外，胰腺癌的免疫微环境相对匮乏，导致免疫细胞数量和活性不足，免疫应答受限，进而影响了免疫治疗的疗效。同时，部分患者对免疫治疗药物产生耐受性，这可能与肿瘤细胞的遗传变异和免疫逃逸机制有关，仍需深入研究以寻找解决方案。尽管面临诸多挑战，但胰腺癌的免疫治疗领域仍蕴含着不少机遇，值得科研人员继续探索和努力。

随着研究的不断深入，进行胰腺癌的肿瘤微环境免疫状态的分类，不仅有助于我们更精确地把握胰腺癌的生物学特性，而且为制定个性化的免疫治疗方案奠定了坚实基础。为了进一步提升免疫治疗的效果，许多专家正积极探索通过药物或其他创新手段来改善胰腺癌的免疫微环境，旨在增强免疫细胞的活性和数量。与此同时，新型免疫疗法如CAR-T细胞疗法和肿瘤疫苗等也在胰腺癌治疗中展现出广阔前景，为患者带来了更多元化的治疗选择。