全科病例：双下肢水肿、乏力2个月

病历摘要

主诉及现病史

患者男性，59岁，因“双下肢水肿、乏力2个月”就诊。

患者2个月前无明显诱因出现双足踝部凹陷性水肿，伴乏力，无盗汗、胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛，无颜面及其他部位水肿，至我中心诊治，查血钾2.8mmol/L，予以补钾、利尿治疗1周后水肿逐渐消退，且复查血钾4.2mmol/L，遂停用补钾及利尿药物。

1个月前无诱因再次出现同一部位的凹陷性水肿，伴发热，最高38℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、无尿频、尿急、尿痛，转至上海市长宁区天山中医医院，血常规示白细胞(WBC)12.3×109/L、中性粒细胞百分比(N)83.5%，电解质为钾2.3mmol/L、钠150mmol/L。予以抗感染、补钾及利尿消肿治疗，体温正常、水肿消退，仍感轻度乏力。为探究其病因转复旦大学附属华东医院肾内科进一步诊治。发病以来，患者精神可，胃纳可，夜眠佳，二便通畅，近2个月来体重减轻约5kg。

既往史、个人史及家族史

患者于2009年6月外院行甲状腺右叶切除术及甲状腺左叶结节摘除术，术后口服左甲状腺素钠治疗，2010年2月起停药至今，2014年3月复查甲状腺功能正常。有2型糖尿病史10余年，目前生物合成人胰岛素注射液20U-16U-12U治疗，血糖控制可，空腹血糖6~7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10~11mmol/L左右。否认高血压、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认糖皮质激素、洋地黄类等重要药物应用史。吸烟史20年，已戒5年，否认饮酒史。已婚，育有一子，家人体健，否认家族性遗传性疾病史。

查体

神清，精神可，血压120/70mmHg，体型中等，面容及表情正常，自主体位，查体合作，对答切题。卧位无气急。颜面无水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈部一横向手术疤痕，约5~6cm，气管居中。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛(-)，肾区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢可及轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动稍弱。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢进，生理反射例如腹部反射、角膜反射等对称引起，病理征如巴氏征、克氏征等未引出，脑膜刺激征(-)。

实验室检查

周家桥社区卫生服务周家桥社区卫生服务中心中心血常规示WBC 8.9×109/L，N83.4%，血小板计数(PLT)112×109/L。尿常规示蛋白(+)，葡萄糖(+)，微量白蛋白>0.15g/L，红细胞镜检7~10/高倍视野，余正常。生化检查示血钾2.8mmol/L，血氯94mmol/L，血磷0.77mmol/L，血钠、血钙正常。肾功能示肌酐71μmol/L，尿素氮6.1mmol/L。泌尿系统B超示膀胱结石，前列腺增生，右肾囊肿，左侧肾脏、两侧输尿管未见明显异常。

天山中医医院血常规示WBC12.3×109/L，N 89.3%，PLT 56×109/L。24h尿蛋白1.84g/24h，24h尿钾22.9mmol，24h尿钠14mmol。血糖25.3mmol/L，肌酐151μmol/L，尿素氮17mmol/L，钾2.3mmol/L，钠135mmol/L，钙2.03mmol/L，磷0.96mmol/L，甘油三酯(TG)3.3mmol/L，淀粉酶163U/L，白蛋白24g/L。凝血功能示血浆纤维蛋白原(FIB)7.79g/L，余正常。心电图示左室高电压。胸部X线片示左下肺致密影，左侧少量胸腔积液。

华东医院血常规示WBC 8.7×109/L，N 83.3%，PLT 48×109/L。体液免疫示补体C30.77g/L，转移因子(TF)1.09g/L。红细胞沉降率(ESR)81mm/第1小时。C反应蛋白(CRP)117.1mg/L。肿瘤标志物示糖类抗原(CA)19963.5U/ml，CA2114ng/ml，前列腺特异性抗原(PSA)4.67ng/ml，余正常。B超示甲状腺左叶低回声结节，右叶切除;颈部未见异常;脂肪肝趋势，肝内多发囊肿;胆囊壁毛糙、增厚;双肾结构不清;前列腺增生伴结石;胸腔微量积液，腹腔少量积液，心包腔未见异常;胰腺、脾脏未见异常;肾动脉未见异常。胸部、上腹部CT无特殊异常。

讨论要点

1.该患者的初步诊断及诊断依据。

2.若须明确诊断还需要进一步做哪些检查?

3.在社区遇到蛋白尿患者，转诊中有什么困惑、问题以及建议?

(上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市长宁区北新泾街道社区卫生服务中心、上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市浦东新区三林社区卫生服务中心、上海市长宁区仙霞社区卫生服务中心医生及复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属新华医院、第二军医大学附属长海医院、同济大学附属同济医院全科医师规范化培训基地学员发言整理;专家点评部分根据上海交通大学附属第六人民医院肾内科王锋副主任医师发言整理。10~11版由易莉炜整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉杜兆辉、封玉琴审阅)上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝珠教授