小咳嗽，大问题，任何蛛丝马迹万万不可忽略！
2018-01-07 奔跑的阿托品 医学界心血管频道
心力衰竭是绝大多数心血管疾病的最终“归宿”，虽然随着医学的不断发展，心血管疾病的死亡率有所下降，但心力衰竭的发生率却一直处于一个比较高的水平。
心衰对于心血管科医生来说，并不陌生，处理起来也可以按部就班，且绝大多数情况下能够取得较好的效果。可是对于低年资的心血管医师或者其他科室的医生来说，治疗心衰，单纯停留在“利尿、扩管、强心”上，是远远不够的。
病例简介
患者，男，65岁，以“间断胸闷气短10年，加重伴腹泻2天”为主诉入院。
患者10年前劳累后出现胸闷气短，当时伴有明显胸痛，无肩背放射痛，疼痛持续约2小时，就诊于当地医院，查心电图、心肌酶、心肌损伤等指标，诊断为“急性心肌梗死”，后行急诊PCI，植入支架1枚（具体不详），经抗血小板聚集、调脂稳斑、营养心肌等对症治疗后，病情好转出院。
2天前患者由于饮食不慎出现腹泻，大便呈稀水样（5次/日），并且出现胸闷气短等症状，夜间不能平卧，双下肢轻度水肿，为求进一步诊治，就诊于我院消化科。
入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压140/82 mmHg。神志清，精神差，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体、神经系统查体未见明显异常。双下肢轻度水肿。辅助检查：血象稍有升高，心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。心脏彩超：左心扩大，左室收缩功能减低，舒张功能正常，室壁运动不协调，EF40%。
突发急性左心衰，无意发现……
到了患者入院第三天，消化科请我科急会诊，我来到患者床边，发现患者端坐呼吸，气喘明显，听诊肺部大量湿罗音，患者发生了急性左心衰！立即给予抢救，约半个小时后，患者症状得到缓解。
此时我无意见看到了患者的床头放着一瓶止咳糖浆。
“最近咳嗽吗，有痰吗？”我随口一问。
“有一点咳嗽，没有痰。”家属对我说。
“咳嗽的严重吗？一般什么时候咳嗽?”我接着问道。
“咳嗽的不严重，一般都是晚上咳嗽，大夫给开的这个药，喝了以后能管用。”家属回答道。
为何会总是夜间咳嗽？另有玄机！
回到了办公室，我对主管医生说，“病人最近感冒了吗？”
“没有感冒。”
“那你考虑过为什么出现咳嗽，并且都是夜间发作?”
其实患者这次出现心衰再发，和这个有一定的关系。夜间的干咳一般情况下是心衰发生时，人体的肺静脉压力增高，如果治疗不及时，就会引起肺泡和支气管黏膜瘀血所致。因此，对于既往心力衰竭的患者，如果突然出现干咳，一定要警惕这可能是急性左心衰的征兆。”
回顾这个患者，其实发生心力衰竭并不奇怪：既往的心肌梗死的病史，血管存在狭窄，使得心肌缺血；肠道感染造成的腹泻，使得机体脱水，血容量不足；加上机体的应激，都能够诱发心脏基础疾病的加重。
不要单纯“利尿、扩管、强心”！
在治疗心力衰竭的同时，有几点希望大家能够有所重视。
★首先就是心衰的治疗原则应该有所掌握，尤其是低年资的医师，不要停留在“利尿、扩管、强心”口号的层面，要知道“如何利尿，利多少，利不出来怎么办；扩管过程中需要注意什么，扩到什么程度；强心什么情况下可以用，什么情况下慎用”等问题。
其次对于心力衰竭的判断要准确，是左心衰、右心衰还是全心衰；心衰有没有合并其他的疾病（比如慢阻肺、急性心肌梗死）；是什么原因引起来的心衰。
最后不要盲目的依靠辅助检查设备，病人的血压如果变化较大，最好自己动手，使用水银血压计测量，在使用血管活性药物的时候，应该多次测量。
作为一名临床医生，要做到密切观察病人的病情变化，通过自己的专业知识寻找发生变化的原因，用药后观察患者的治疗效果，根据实际情况调整用药。心力衰竭虽然对于医务工作者并不陌生，但是其中的一些小的细节还是应该引起大家得重视，往往一些蛛丝马迹能够反应大的问题。
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学习了.不错的病例分析
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henhao
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