医改案例|人事制度改革，不能让深圳白白踩雷

一方面，医生困于事业单位编制身份之中，也留恋附带于编制身份的一系列保障待遇，让自己难以流动，更不能作为改革的主力军，去积极发挥作用；另一方面，既往已经固化的利益格局，又让医生群体成为这一改革的反对声音。

2013年，全国逾八成医生在公立医疗机构执业。即便在对社会办医较为开放的深圳，也有近七成医生集中在公立医疗机构。公立机构在医疗体系中的绝对优势地位，不言而喻。

北京等地区提出一些过渡性方案——如探索编制随在编人员退休而减少，不再新增——但目前还未真正开始实施。深圳此次的改革方案，与各地相比，都可以说力度强劲。按照2015年5月出台的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，除公立医院现有编制冻结、新入职医生一律不再享有编制身份外，还包括医师区域注册（打破此前医师注册须按机构注册的规定），公立医院不再实行编制管理，取消行政级别等。

按照这一文件，深圳市具有执业资质的医生，可以在全市任一医疗机构合法执业，“统一注册，全市通用”。医生与医疗机构之间的关系，也不再如“单位人”时期，即医生不用全职在某一机构工作，而是可以与机构协商工作时间、工作范围、相应薪酬及医疗责任分担等具体内容。

具体薪酬制度方面，深圳市意在推进公立医院医生多劳多得、优劳优得，通过合同聘任、灵活聘任的方式，允许医院灵活确定医生薪酬，增加对人员的激励。工资分配方案不再需要按照事业单位薪酬制度执行，而是贯彻国家“管办分开”原则，由医院将方案上报公立医院管理中心（下称医管中心）审核，提交理事会通过并实施。院长的薪酬则由医管中心制定，实际所得与医管中心对院长的绩效考核挂钩。

围绕这一改革的相应配套措施也已先后出台，包括财政、养老保障、推动社会办医疗机构发展、建立新型行业评价体系、加强监管等多个方面。

首先，财政投入与公立医院编制脱钩。此前与人员编制挂钩的财政补偿核算方式全面取消，财政不再对公立医院“无偿供养”，而改为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制，激励医院提供更多更好的服务，也减少在编人员对财政补偿的心理依赖。

其次，为了和国家事业单位养老政策衔接，公立医院名义上依然执行国家现行的事业单位岗位绩效工资制度，以此缴纳养老保险，帮助公立医院顺利度过过渡阶段。

第三，大力鼓励非公立医疗机构发展，包括从2013年起逐渐放开区域卫生规划对非公立办医的数量、距离等限制，增加社会力量办医自主性，推动连锁诊所等社会医疗模式发展，甚至对非公立医疗机构也给予财政补助，让公立、非公立医疗机构走向公平竞争。对于达到一定投资规模要求的社会资本办三级医院，政府通过招拍挂出让医疗用地，并按照等次和床位数给予一次性财政补贴；同时计划从2016年开始，对非公立医院提供与公立医院标准相仿的基本医疗服务量财政补贴，相当于政府购买服务。

第四，建立“临床医生技术等级评价指标体系”，作为医生入职、岗位聘用、绩效工资分配的参考标准。与全国其他地区僵化的职称评审及聘任制度相比，这套体系重点考察医生的临床医疗水平，并根据医生工作的岗位责任、技术含量、责任风险、工作质量和强度等要素，真正探寻建立“适应医疗行业特征”的绩效考核和薪酬分配体系，也鼓励医生建立个人声誉，自我规范，行业自律。

第五，在加强监管方面，建立医保医师制度。无论医生在何处行医，一旦违规，都将被取消个人开具医保处方的资格，这对医生形成极强的监管与震慑。

二、改革遭反对， “人才洼地”短期存在

因深圳方案特色鲜明，力度强劲，我们于2015年11月，即方案出台半年后前往深圳调研，意在了解方案的推进情况及存在的现实问题。调研了解到的情况是，尽管方案对实际落地已经有诸多协调考虑，但仍然推进艰难。

艰难的原因主要来以下几方面。

首先，方案出台后，引发了短期内较为明显的“人才洼地”困境。深圳市虽然是经济发达地区，但多年来一直没能建成一流的医学院校，本地只有一所成立于2008年的深圳大学医学院，发展也欠成熟，当地医疗人才主要依靠外地引进。在其他地区都保有事业单位编制而深圳没有的情况下，一方面，优秀的医学生会更倾向选择广州等同样经济发达的地区，而非深圳；另一方面，已在其他地区取得编制的医疗人才，在希望将编制转来深圳时，就没有了渠道，也没有了编制保障。

调研中，公立医院院长普遍反映取消编制为今年医院招聘增加难度。一些已经确认来深的人才，听说没有编制后，不再愿意前来深圳行医。尽管深圳市社会保障体系本身已较完善，但让外地人才接受没有编制这一事实，还需要时间。

其次，按照深圳市自身定位与规划，目前正处于需要大量引入医疗人才的时期，没有了事业编制，对人才的吸引力大大下降，导致深圳市卫生发展规划实施受阻。深圳市政府认为，虽然目前深圳人口结构年轻，但从长期看，结合深圳的经济社会发展水平，也需要培育高素质、高水平的临床医疗服务，具体措施包括由深圳市财政出资，兴建若干家三甲医院，交由国内其他地区的一流医学院校及医学院校附属医院托管。依此规划实施，深圳市在未来五年内，至少要新增上万张病床，届时医院建好，医生从何而来？这让一部分政府人士也对改革有后退倾向。

第三，政策的调整可以只是一夜之间，新政出台当即生效，但是，思维的改进却需要一个过渡的时间段，不可能立竿见影。举例而言，财政部门在财政投入与人员编制脱钩时，为了减少改革阻力，根据此前历史投入情况，测算了人员经费转为服务购买费后的购买标准，按此对医院拨款。但是，我们访谈中了解到，公立医院管理层普遍认为，这笔名为“购买服务”的经费，本质上与过去按在编人员拨款无异，只是换了个名目，只要还有在编人员，财政就应该负责到底。

再比如说，医生一旦成为自由流动的“市场人”，有权挑选医疗机构行医，就对医院院长的管理能力提出挑战。如何改善医院管理，提高对人才的吸引力，也防止本来的人才流失，成为每个院长都要考虑的问题，而这正是大多数公立医院院长的“知识盲区”，使得很多院长对此坚决反对。

医生群体的反对同样存在。此前深圳市公立医院都已有一定比例的非编制聘用人员，改革实施后，意味着编制内人员与编外人员需要走向地位平等、同工同酬，这也让一部分人觉得不可接受。

第四，自上而下的行政改革往往需要多部门协调配合。即便在中央层面，多部委齐心协力共同推进某一项改革，也不是易事，遑论地方。特别在中央政策还未调整时，地方部门自然顾虑重重。

深圳作为一个下属于广东省的特区城市，本身事权有限。此次方案中涉及到公立医院薪酬体系改革，自然牵涉到人社部门工资总额管理规定如何相应调整的问题，但这部分被当地模糊处理，因为担心违反国家规定而被追责。此外，医疗机构要根据医生表现、能力等灵活定薪，也涉及到服务前端能否对不同质量的服务灵活定价。年薪50万的专家和年薪30万的专家能否有不同的收费标准，这一事权在国家发改委，深圳本地没有权力对此改革。

可以说，即便深圳已经设计了多方政策予以配合，仍在很大程度上被国家现有政策掣肘，让地方相关部门不敢放开手脚，大胆探索。多方困境交叠的情况下，深圳市最终决定改革“暂缓执行”。2015年11月，深圳市人民医院、深圳市儿童医院等市属事业单位公开招聘的人员中，仍纳入了“编制人员”。

三、基于深圳调研的政策建议

就深圳此次改革方案而言，本身改革条件可以说得天独厚。当地经济发达、财政资金充裕，社保基金面对年轻化的人口结构，没有运营负担也没有不可持续的压力，财政有余力在不减少既得利益的情况下，加大投入，支持社会办医、支持医生自由执业，继而通过增量改革带动存量改革。

就其方案设计而言，也可以说在地方有限的事权内，已经思虑相当周全。无论是方案本身推动的院长职业化、医生社会化，还是财政、人社等相关部门的配套支持，也都已经尽力去减少改革阻力，在尽量不撼动既得利益的同时，激励各方改进完善，一同分享改革的红利。其对医生基于临床水平建立的评价体系，更是在全国处于领先，高瞻远瞩。

如果这套方案得以成功推行，将会自然形成的一个重要格局是，不同的激励考核方式以及外部不断加强的市场化竞争，让政府实现对医疗资源的分类管理，将政府从此前僵化繁重的行政管理中解脱出来。对医院，外部的竞争环境会强化医院改善管理、吸引人才的意识，自发提供对医生也对患者更好的服务；对医生，公开透明的评价体系也将激励医生不断提高临床业务水平，获得与自身价值相匹配的市场化薪酬，建立“适应医疗行业特征的人事薪酬制度”。

然而，从实际情况来看，当地公立医院新进人员仍有编制，意味着方案仍然无法落地，改革初衷无法实现。这不止是深圳一地面临的问题，更重要的是，中央政府应考虑，对于处在经济社会发展转型期的当下，如何给予大胆探索、先行先试的地区强而有力的支持，减少愿意做事、做好事、多做事的地方官员层层顾虑，拓展改革转型新空间。

针对深圳，我们具体建议如下：

第一，中央政府应明确鼓励深圳在现有方案基础上继续大胆推进，允许地方视改革需要对中央一些现行规定（如价格管制、工资总额等）做出创新尝试，加大地方面对“人才洼地”等短期问题继续坚持深化改革的信心。

第二，动态跟踪深圳市改革进展，有意引导社会舆论，逐渐形成“创新用人机制”替代“取消事业编制”的社会舆论环境。

第三，总结深圳市改革继续推进过程中的经验与问题，一些对地方改革造成明显阻碍的既有规定，中央也应视情况进行协调完善。只有最终全国都走向人事制度改革，才能避免先锋地区陷入“人才洼地”等困境，这也是地方探索带动全国改革的最终意义所在。