28例颅前窝底脑膜瘤的显微手术治疗
2019-07-11 李正阳 左德献 吾太华 中国临床神经外科杂志
颅前窝底为脑膜瘤的好发部位，解剖结构复杂。颅前窝底脑膜瘤与颅前窝底重要结构关系密切，常累及血管、颅神经及丘脑下部，手术损伤这些结构将影响手术疗效或导致严重后果。2011年1月至2015年10月显微手术切除颅前窝底脑膜瘤28例，现报道如下。
颅前窝底为脑膜瘤的好发部位，解剖结构复杂。颅前窝底脑膜瘤与颅前窝底重要结构关系密切，常累及血管、颅神经及丘脑下部，手术损伤这些结构将影响手术疗效或导致严重后果。2011年1月至2015年10月显微手术切除颅前窝底脑膜瘤28例，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
28例中，男12例，女16例；年龄25~68岁，平均49.5岁；病程3个月~7年，平均2.8年。
1.2 首发症状
头痛9例；视觉功能障碍18例，其中单眼失明2例，单眼光感1例，视野缺损4例；精神症状2例；癫痫及尿崩症各1例。
1.3 影像学表现
28例术前均行颅脑MRI及3D-CTA检查。MRI能确定脑膜瘤部位、大小，清淅显示脑膜瘤与其他结构的关系和界面，对脑膜瘤定性诊断有重要价值。本文脑膜瘤位于嗅沟5例、碟骨平台8例、鞍结节11例、前床突4例。脑膜瘤最大直经8.0cm×7.5 cm×6.2 cm，最小3.1 cm×3.0 cm×2.7 cm。3D-CTA不仅能明确脑膜瘤的部位，还能显示颅骨增生或破坏，脑膜瘤与颅骨、周围血管的三维立体关系，清楚显示供血动脉及来源，脑膜瘤内血运。
本文15例供血动脉主要来自颈外动脉，通过脑膜瘤附着部位扩张的硬脑膜动脉放射状进入瘤内；5例供血动脉主要来自颈内动脉的大脑前动脉分支；颈、内外动脉双重供血12例。28例均表现为脑膜瘤染色。我们根据影像表现，结合术中所见，将传统所称的肿瘤包裹动脉细分为肿瘤包绕动脉及肿瘤包裹动脉。包绕动脉指肿瘤环绕动脉，肿瘤与动脉间尚存在蛛网膜下腔间隙，MRI平扫显示肿瘤与被包绕动脉间有脑脊液信号，二者间蛛网膜间隙界面清析可见，被包绕动脉不变细，管腔不狭窄，肿瘤不累及动脉，术中易将肿瘤与血管分离开从而全切肿瘤，本文7例；而肿瘤包裹动脉则相反，有的肿瘤可能累及动脉，术中易将肿瘤与血管分离开比较困难，本文5例。
1.4 手术入路与方法
以3D-CTA为导航，根据脑膜瘤与颅骨及周围血管的三维立体关系设计手术入路。3例嗅沟脑膜瘤、4例碟骨平台脑膜瘤、2例鞍结节脑膜瘤经双侧额下入路；2例嗅沟脑膜瘤、4例碟骨平台脑膜瘤、5例鞍结节脑膜瘤经单侧前纵裂入路；4例鞍结节脑膜瘤及4例前床突脑膜瘤分别经右侧及同侧翼点入路。根据3D-CTA提供的信息阻断脑膜瘤主要供血动脉，离断肿瘤硬脑膜附着点。电凝切开脑膜瘤包膜，超声刀尽可能多吸除包膜内肿瘤，肿瘤囊内减压瘤体缩小后，沿脑膜瘤与脑组织，与血管或神经间蛛网膜下腔或蛛网膜界面分离，遇进入瘤内供血动脉电凝后切断，切除肿瘤。本文7例脑膜瘤包绕动脉同样用此方法全切肿瘤，并完整保留动脉。
5例脑膜瘤包裹动脉，因肿瘤与动脉间没有明确的蛛网膜界面，或肿瘤已累及动脉，要完全切除肿瘤又保留动脉非常困难，先大部分切除肿瘤，然后从被肿瘤包裹动脉的远端蛛网膜下腔开始分离肿瘤与动脉，直到无法辨认肿瘤与动脉间界面时，平行动脉切开肿瘤至动脉外壁，在假想肿瘤与动脉间蛛网膜界面耐心剥离，分块切除肿瘤，其中3例全切肿瘤，2例肿瘤累及动脉外壁，局部留薄层肿瘤。肿瘤包绕视神经1例，全切除肿瘤；肿瘤包裹视交叉及肿瘤包裹视神经各1例，次全切除肿瘤。
3例嗅沟脑膜瘤侵蚀颅底，术中彻底切除被肿瘤侵蚀破坏的硬脑膜及颅骨，因颅骨缺损小，用双层带蒂骨膜和人造脑膜覆盖骨缺损，生物胶粘合封闭。额窦开放病人用开颅时备用的带蒂骨膜覆盖封闭额窦，术后无脑脊液漏发生。
2. 结果
根据Simpson分级：Ⅰ、Ⅱ级全切除24例（图1），次全切除4例。2例经双侧额下入路切除脑膜瘤后，双侧额叶发生严重水肿，导致脑疝，1例去骨瓣减压术后康复，另1例虽行双侧去骨瓣减压术仍死亡。27例术后随访10~56个月，MRI 增强扫描无脑膜瘤复发；1例鞍结节脑膜瘤出现短暂尿崩，2例发生可控癫痫；15例视力障碍好转，2例单眼失明无恢复，1例一侧眼有光感术后该侧眼失明；23例恢复工作，4例生活可自理。
图1 嗅沟脑膜瘤手术前后影像A. 术前3D-CTA示大脑前动脉呈抱球征，来自前颅底供血动脉放射状进入瘤内，脑膜瘤染色；B. 术前MRI增强示巨大嗅沟脑膜瘤；C. 术后MRI增强示脑膜瘤全切除
3. 讨论
3.1 MRI、3D-CTA对颅前窝底脑膜瘤诊断及手术的价值
MRI不仅对脑膜瘤的定位、定性诊断有重要价值，还能显示脑膜瘤与脑组织、颅神经、血管和蛛网膜下腔的关系，为切除脑膜瘤提供帮助。3D-CTA能清楚显示颅骨增生或破坏，肿瘤与颅骨及周围血管的三维立体关系，为选择手术入路及脑膜瘤切除提供影像导航。本文全部病例均以3D-CTA为导航选择手术入路和手术方法。
3.2 手术入路
手术入路的要求是能良好暴露肿瘤，并有利于保护神经血管和重要结构。本文病例根据术前影像学提供的信息，以3D-CTA为导航，选择双侧额下入路、单侧前纵裂入路和翼点入路。双侧额下入路常造成双侧额叶损伤。本文2例经双侧额下入路致双侧额叶挫伤，术后双侧额叶严重水肿，其中1例开颅减压术后生存，而另1例虽行双侧开颅减压术仍死亡。我们体会到单额前纵裂入路可满足前颅底脑膜瘤手术需要。鞍结节脑膜瘤既可采用翼点入路，也可采用前纵裂入路。翼点入路切除部分蝶骨嵴，解剖侧裂池放出脑脊液，从额颞叶间直达鞍区暴露肿瘤。若肿瘤向上生长，前纵裂入路更有利暴露切除肿瘤。前床突脑膜瘤多选择翼点入路。本文4例均选择同侧翼点入路，暴露良好。
3.3 注意保护神经血管和重要结构
颅前窝底脑膜瘤与视神经、视交叉、颈内动脉及分支、垂体柄和丘脑下部关系密切。肿瘤常挤压或包裹这些重要结构，术中要仔细辨认，细心将它们与肿瘤分离，保留且不损伤这些结构。古金海等将脑膜瘤包裹动脉分为真性包裹与假性包裹。我们根据脑膜瘤的MRI影像学表现和术中所见，将传统所称的脑膜瘤包裹动脉细分为肿瘤包绕动脉及肿瘤包裹动脉，真实反映脑膜瘤与被包裹动脉的关系，对切除包裹动脉的脑膜瘤有重要价值。
3.4 注意预防和处理并发症
颅前窝底脑膜瘤经额下入路，特别是双侧额下入路常造成双侧额叶挫伤，术后若出现严重额叶水肿可危及病人生命，要密切观察病情，若出现病情变化，CT示一侧或双侧额叶严重水肿应及时行开颅减压术。颅底被脑膜瘤侵蚀的硬脑膜及颅骨切除后要认真修补，额窦开放的要严密封闭，防止术后发生脑脊液漏。术后常规应用预防癫痫药物。我们曾遇到1例额部脑膜瘤病人术后因癫痫大发作导致窒息，造成严重后果，应引以为戒。
原始出处：
李正阳,左德献,吾太华,马赞,邓少勇,苏世星,许锡镇,罗似亮.28例颅前窝底脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2018,23(06):423-425.
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