病例分享：发现一年了的肺亚厘米结节，为何我们认为可以开刀了？手术时机的选择很重要！

前言：肺结节考虑恶性范畴，手术与否是个长时间值得探讨和说道的问题。因为有意见不一致，因为没有特别的对错，因为面对的个体都不一样，因为不同病灶的具体情况同样无法等同。今天分享的这个病例虽然查出的肺结节只是亚厘米的，但到杭州市第一人民医院吴山院区肺癌多学科门诊就诊后却让在场不同专业的医生一致认为该手术干预了，且对手术方式的选择也一致认为病灶完全切除就可以了，不建议肺段切除或肺叶切除。多学科诊疗的优势以及医生的综合考量，到底为什么建议她手术不再随访，而又只建议局部切除而非肺叶切除？

病史信息：

患者于1年前在某卫生院检查发现肺结节，当时报告示6毫米。半年后复查示9毫米，近日到杭州市第一人民医院吴山院区复查，报7毫米。但经杭州市肿瘤医院（市一吴山院区）肺癌多学科团队会诊，考虑结节为肿瘤性质，也不宜再随访，需要及时干预处理。并根据病灶前后对比的发展情况以及综合密度、是否多发、年纪、病灶位置等多因素考虑最优解决方案为“单孔胸腔镜下肺部分切除术”。

影像展示与分析：

薄层CT上最明显层面的影像：

主病灶位于上叶后段，靠斜裂近，密度不纯，有小血管进入，灶内有实性成分，整体轮廓较清。

右上叶次病灶位于尖段胸膜下，密度很淡，但也有微小血管进入。

靶重建影像：

主病灶：

病灶紧贴叶间裂，混合密度，叶间裂有牵拉，血管贴边走行，血管间隙不明显。

部分边缘似有不太清楚的毛刺样征，叶间裂轻微牵拉以及灶内实性成分，整体轮廓与边界清。

血管进入并异常密度增高，管壁毛糙，灶内实性成分明显且显得杂乱，表面不平。

血管进入与穿行明显，密度不均杂乱。

血管进入以及轮廓清楚。

次病灶：

病灶密度淡，但轮廓也较清，而且也有小血管进入。

整体轮廓清，中间有小空泡征。边缘少许偏高密度成分。

密度淡，微血管进入以及中间小空泡征明显。

多学科讨论意见：

1、关于影像性质判断：主病灶随访持续存在，有多支血管进入，进入血管管壁毛糙异常，灶内密度不均，实性成分明显；病灶小但有明显收缩力，叶间胸膜牵拉明显；病灶表面不平。要考虑是肿瘤范畴的，且至少是微浸润性腺癌，而且不能除外浸润性腺癌含贴壁型。次病灶风险低，但也是轮廓清楚，伴有微血管进入与空泡征，要考虑肿瘤范畴的，但由于密度低，肺泡上皮增生或肺泡上皮不典型增生可能性大，应该没到原位癌阶段。

2、干预与否的问题：主病灶有风险，不能再随访，应该考虑干预处理。次病灶单独存在时可继续随访，但它位置在边上，主病灶反正要处理的话，次病灶可考虑一并处理，局部完整解决就可以了。

3、干预方式的选择：多发病灶，年纪较轻，或许也有许多医生会推荐其消融治疗，但考虑一是主病灶是早期肺癌，并不纯，有一定风险，再加上贴着叶间裂，手术更彻底与完全，又能完整切除病灶送病理检查以及必要时基因检测等化验。次病灶位置好，可顺便定位后楔形切除。主病灶由于紧靠叶间裂不必定位。

4、手术方式考虑：目前肺多发结节发生比例太高了，当病灶本身基本上不考虑存在转移的情况下，手术范围能小要尽量小，这不单是创伤要更小，也是为以后再检出磨玻璃结节留下从容干预处理的空间。所以讨论认为单孔胸腔镜下肺部分切除就可以了，术中送快速切片确认切缘阴性就可以。淋巴结的采样与否从目前许多文献来看，此灶病灶几乎都不可能有阳性。虽然许多医院宣传肺段切除是所谓的精准切除，但对于位于肺周边能楔形切除位置的，肺段切除的范围与创伤仍是大一些。当效果相当时在多发结节时代更趋向楔切。

最后结果：

杭州市第一人民医院吴山院区胸外科团队为其进行了单孔胸腔镜下肺部分切除术，手术顺利，术后恢复非常好。

胸腔镜下体内病灶的样子，叶间胸膜侧灰黄色，胸膜略皱缩。

主病灶切下后表面观。

主病灶剖面观，灰白质硬，没有包膜。

次病灶剖面观，范围小，略灰白。

常规病理示主病灶微浸润性腺癌，紧贴胸膜但未累及；次病灶平滑肌增生伴旁边肺组织肺泡上皮不典型增生。

感悟：

我近期的分享经常说微浸润性腺癌可能并不总是最好的干预时机，因为有的影像上考虑微浸润性腺癌，但随访下来仍可多年没明显进展。但这仍要结合病灶的位置、密度、年纪以及手术后对以后的影响大小等方面综合考虑的。就如此例，这个病灶如果不手术，接下来可能在不会很久将会侵犯叶间胸膜，那样的手术效果即使一样，也会心中更为忐忑一些。另外，仅凭影响其实没有办法判定它肯定没有侵犯胸膜。当然对于纯磨玻璃密度的结节如果紧贴叶间裂的，若只在叶裂侧密度偏高，则容易是肿瘤导致的轻微收缩以致叶间处有少许积液的关系，只是确认仍得病理结果才行。所以呀，肺结节的诊疗既简单，也复杂。简单是因为大部分结节诊断难度不大，手术也简单，不管肺叶切除、楔形切除或常规的肺段切除；而难则难在综合决策能力、风险程度评估、干预时机选择以及干预方式利弊的思考。还要摒弃治疗以外因素对接诊的干扰，而这有时候或许在很多同道身上也是身不由己的。不忘初心不易、守初心更难！