我是一个ICU医生。
看到那张CT片的时候，惊讶地看了好半天。病人的脊柱在胸椎的部分有一个很大的折角，几节脊椎粘在一起向右侧旋转，扭曲。胸廓因为脊柱的异常，左边正常，右边极小。膈肌，心脏的位置都和正常人大相径庭。
这是骨科请我做手术前全身状态评估的一个病人，她只有18岁。骨科的住院总带我去理疗室看她。我问：“这个手术需要多长时间？”“不知道”住院总小陆理直气壮地回答我。“不要问我怎么开，开多长时间，出多少血，我不知道，赵师傅正在定方案，3D打印机正在打模型。”
他滑稽地做个鬼脸，摊一摊手：“我翻了好久的文献，还是狗咬刺猬，没地方下嘴！”
看CT图像，目测是高难度，高风险，非常规的手术，只有自己去问大木匠赵师傅才行了。
病人小鱼正在做牵引，她需要用器械拉伸，做两个星期的术前准备工作。目的是把右边粘连的软组织拉松一点，以便手术中给脊柱矫正角度。躺在牵引床上的她看不出身高，目测很瘦小，细细的手臂，还没有12岁的小女孩粗。一张羞涩而清秀的脸。治疗才开始，小鱼呲牙咧嘴地躺在牵引床上，我没法做必要的查体，就去了3D打印室，看赵师傅的小徒弟朱医生打印3D模型。
模型刚从机器里取出来，朱医生在工作室在做后期的技术处理。把“毛刺”剔除。我不止一次看过CT片，看见模型还是有点震撼。脊柱的弯角有90度，有旋转，腰椎后方的结构发育畸形，看上去像个怪异的火山口。正常的棘突横突都分不出来。往“火山口”下方的结构中看，脊髓中间还有一条骨性的脊。脊柱并没有合拢成一个密闭的环形。也就是说，后方的脊髓没有骨质的保护。
小朱把模型竖起来给我看，那条怪异的骨性的脊，使得脊髓受到压迫更明显。手术后，骨头的畸形被纠正，中间穿过的脊髓有可能反而因为受不了这么大角度的纠正而损伤，成为截瘫。“这个减压，预计很难做，手术中，需要监测神经电生理反应。”小朱说。
“小鱼是福利院的孤儿，几家企业捐助善款让她做这个手术。已经犹豫了半年多，带着片子看了好几家医院。上个月她满18岁了，福利院等到她成年，让她自己决定要不要做手术。”小朱说。
啊！小鱼是一个不同寻常的女孩子。
我去看做完理疗的小鱼。她很羞涩，身体歪斜得厉害，身高刚刚到我的肩膀。“来，我需要知道你的体力状态，我们一起爬一下6楼。”我在她手指头上套了一个氧饱和度监测夹。和她一起爬住院楼的楼梯。
“怕吗？”我问她。“怕，但是，还是很想开。”她说。
“手术时间会很长，结果不一定完美，心理上准备好了吗？”我很坦白地问她。
“嗯！”她点头，走楼梯走得有点气促。“准备了很久了。”运动中，不容易落泪。她的心肺功能，受到很大的影响。运动的强度并不大，心率升到135次/分，氧饱和度下降到92%。
“瘫痪的可能性，有没有真正考虑过？”我直截了当地告诉她最差的结果，18岁的“小孩子”，要为自己的手术签字，就必须了解可能会出现的残酷结局。没有家人的心理支持，她必须做出成年人的决定。
万一等来的是终生瘫痪的并发症－－这个比例并不是“万一”。文献报道，死亡+瘫痪，可能性超过50%！死亡不是最折磨人的结果。残酷的瘫痪，需要用一辈子这么长的时间去接受煎熬。
“嗯！我知道。”她走到了6楼，停下来，喘一会儿。不接受手术，她终生会是人群中的异类，一次肺炎就可能要了她的性命，恐怕很难有正常的婚姻，也无法考虑生育。
“好吧，我会陪你去手术室。”我说。
小鱼还需要做很多检查，体表标志的精密的测量，磁共振的水成像……
福利院的院长，保育员，赞助企业的领导，一次一次到病区来了解病情，了解手术……纷纷扰扰，这世界给出了爱与关怀，也给予残酷和无情。看得出，他们关心她，爱护她，期待奇迹--这注定是一个引人注目的手术。
不过，我是一个医生，我要做的，是摒弃任何杂念，无喜无嗔，用最客观的尺度评估小鱼的手术风险和手术后并发症。没看到赵师傅，不用问也知道，他屏气凝神在设计手术方案。即将上场，情绪和感情都是负累。心思越简单，越纯粹，就越能够承受压力。
我本来无需上手术台，术中监护生命体征是麻醉师的职责，但是小鱼的手术，我跟进到手术室里“保驾”。
她的体重刚过35公斤。手术要修正身体最主要支撑作用的脊柱。联系血站，备了4000毫升血，这样的风险，有必要去分担。
另外，小鱼的胸廓歪得非常厉害，在做进胸手术的第一个步骤的时候，如果手术野暴露不清，可能会需要单肺通气，她一侧发育不健全的肺，能不能稳定地接受单肺通气，是我非常担心的问题。
我自己好奇心爆棚也是非进手术室去看看的原因，象小鱼这样脊柱严重侧弯的人，生活中，碰到也不止一个。矮小，丑陋，终身是人群中的“异类”，我要亲眼看看，这样严重的先天畸形，怎么修复。
“担心吗？”手术的前一天，我问她。“担心，不过还是很盼望”她胆怯而羞涩。
待我换好深蓝色的洗手衣，到9号手术间的时候，赵师傅的小徒弟们，已经把一切都准备妥当，小鱼接受了麻醉，进入完全无知无觉的状态，用垫子放成非常“精确”的侧卧状态，每一个角度，骨性标志都对好。
旁边的看片灯上，像检阅似的插了一排片子。赵师傅对手术的辅助工作要求极高，他的徒弟不敢稍有疏忽。他上手术台的时候骂人，也是最凶，徒弟没有人感讨那个没趣。胸片上，记号笔标注的解剖位置，密密麻麻，也不知道看了多少回。
小朱修理完毕的那个脊柱的3D模型，已经放在手术台边，上面记号笔标注的满满的位置，数字。可能是我的错觉，这模型好似被赵师傅的烟熏黄了好些。
“你来了”。赵师傅认出口罩帽子戴的严实，和平时大不一样的我。我侵占了麻醉师的位置，站在病人头端的垫脚凳上看手术。这样不影响手术医生。
随着手术野的逐层深入，我这个角度看手术视野已经不太清楚，不过，我的注意力也并不全在手术上面，ICU医生更加关注气道，失血量，麻醉机的通气状态等等，各个专业都有自己的“职业病”。
进胸部分的手术，需要在脊柱最异常凸出的部分，切掉一个楔形，然后把过长的肋骨修短几根。
手术室里音响放着“秘密花园”，绕指柔般的音乐。麻醉师，器械护士，神经监测技师，加手术医生，总有10来个人，及其安静。
几个骨科医生和我都在参观手术，偶尔轻轻耳语一下，静默地看赵师傅用各种各样骨科的奇门武器切，挖，咬，剔……
他对距离的目测评估极其准确，对立体构架的空间想象力着实厉害。2个多小时，第一部分的手术完成，C臂机推过来，拍片，X片下手术切下的椎体的形状，角度，和事先在3D模型上设计的一模一样。
趁着他的徒弟关胸操作的空档，他下手术台来休息片刻。
我瞄一眼自体血回输装置先显示的失血量，胸椎椎体有丰富的血窦，再迅速的操作，也少不了出血。失血量，输血量，自体血回输量，入液量，尿量…一阵计算，觉得对于小鱼这样的小身板来说，也不算少了。毕竟她才35公斤多一点。
再瞄一眼脱下手套从手术室出去的赵师傅的背影，他近期身体状态欠佳，胃口尤其小，自己的膝关节大大不妙，2个多小时又动手，又动脑，又要用力，一定是累的，估计大烟瘾又发作了。需要找个地方休息片刻，吃点东西。
关胸完毕后，小鱼被小心翼翼地放成脸朝下方的俯卧位。这个步骤，我颇为熟悉，是脊柱手术最常见的“后路”，我把它叫成“架立交桥”，骨科医生常用的手法，在椎弓根骨质最坚实的地方打入椎弓根钉，就像高架桥打桩，然后用钢筋连起来固定，校一校形状，把原来弯曲的脊柱扳成尽可能直的形状。
小鱼的脊柱发育得奇形怪状，椎管未闭，硬脑膜膨出，椎管内纵脊。一排椎弓根都发育异常。对于一个骨科医生来说，或许把弯的脊柱扳成直的并不难，但是用力过程中，不损伤脊柱内娇嫩的脊髓，是需要好好思考力学原理的难题。如果损伤神经，手术后病人会截瘫。
在手术前，我看这个奇形怪状模型也看了好几次，劝自己，“算了，不想了，不是我这样的内科医生查阅文献就可以想得出来的”！这么难的专科难题还是看大师傅怎么搞定，他自然会解释给我听。
第二部分手术在一个多小时后继续进行，更换体位，重新消毒铺巾。打椎弓根钉的技术，是赵师傅最擅长的本事，平时在“正常人身上”打一排钉子，仿佛敲在椅子上一样，片子一拍，个个钉子的位置都象精准导航过，准确而神速。小鱼的脊柱没有正常的骨性标志，在正常人一排鱼鳞般整齐排列的棘突的部分，有一个奇形怪状的“火山口”。所有需要打桩的位置，都发育得东倒西歪，难以辨认。
在这样的椎弓根上打桩，靠手感打进发育异常的骨质里去，不能有分毫的偏差，这在我看来，简直是“不可能的任务”
进行得并不顺利，打到第四颗钉的时候，出血很多，而且该进入的位置，根本进不去。正常的桩，打不进异常的桩脚里。
输血的速度明显加快，随着累积失血量的增加，病人的身体内环境，凝血功能都在恶化。我计算着手术中的液体量，评估手术的耐受，但是并不敢发出声音来吵着赵师傅。挫折中，最看得出一个外科医生的心智和心志。我们相处日久，不顺利处，他稳定心神，寻找出路的能耐久经考验。
趁他站在CT片前再次仔细看片的时候，轻轻说“输血量已经3000毫升，还需要申请血吗？”。“不需要。”他有片刻思索。“这个地方没有椎弓根，打椎体里就可以了。”他恍然地说。“接下来没有快速失血的步骤了”。他回到手术台前继续。
他的小徒弟继续吧3D模型放到他一边的台子上，换一个角度，让他可以顺利地参考手术野。
钉子一颗一颗以各个不同寻常的角度打进去，粗大的钢筋拧成合适的形状，把弯曲的脊柱一点一点扳过来，对空间距离和角度的估计能力，是天赋和后天努力同时极高的结果。那是一个外科医生一生中，技艺的巅峰状态。
接近结束，拍片的时候，已经晚上8点，手术进行了10个小时。看着这个架起来的“奇形怪状”的天桥，和角度正过来好多的脊柱。简直是长嘘一口气。
“没有问题，左腿的神经传导比较弱，但是手术前本来也不算太好。”术中神经肌电图监测的技师在一边随时汇报结果。
“4000毫升。”我和麻醉师嘘一口气。充分的自体血回输，出血的总量对于这么小体重的人来说，已经是巨量了。备用的血全部输完，还继续在输注血浆和冷沉淀，要尽快把损失的凝血物质补回来。
好！赵师傅看了一下拍完的X片。刷地脱手套。收尾缝合阶段，由徒弟们完成。这下他可真的累了，走起路来都有点蹒跚。难为他，膝关节不灵光的腿又站了7个小时。
预计是难题，果然是难题，但是百转千回，使尽洪荒之力，终于实现了预期的结果。
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#高风险#
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#高风险手术#
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虽然不知道结局什么样，但是这样的患者遇到这样的医生，也是幸运
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厉害了！
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