Nat Rev Endocrinol：二甲双胍无法控制血糖水平时怎样选择糖尿病二线药物

二甲双胍是确定了的2型糖尿病的一线治疗药物，但是2型糖尿病是一种进行性病变，当二甲双胍无法控制血糖时该怎么选择二线药物呢？目前还没有可靠的循证医学证据来帮助临床医生选择二线治疗药物，不过最近发表在Lancet上的两个跨国，开放性临床试验向我们阐明了选用不同二线治疗药物的利与弊。
第一个实验是欧洲的艾塞那肽实验 (EUREXA)，该实验比较了胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂艾塞那肽和第三代磺脲类药物格列美脲的药效和持续时间，纳入试验的患者为服用一种降糖药二甲双胍后血糖控制不理想(HbA1c 水平为6.5% -9%)，而且体重超重或者患肥胖症。
该实验的主要负责人，德国图宾根大学的Baptist Gallwitz说道：我们在2005年设计这个临床试验时，已经有很多基础研究和动物实验提出艾塞那肽可以减缓2型糖尿病的进程，而磺脲类药物会导致二次治疗的失败。
该临床试验将1029位患者随机分配，在服用二甲双胍外，分别每天服用两次艾塞那肽或每天服用一次格列美脲，该实验进行了4.5年。结果是艾塞那肽相对于格列美脲能更好地控制血糖水平：采用艾塞那肽作为二线药物的治疗组中有203 (41%) 治疗失败，而格列美脲有262 (54%)治疗失败。艾塞那肽组相较于格列美脲组，有更多的病人将HbA1c 水平控制在 7%以下，更少出现低血糖症。而且艾塞那肽组治疗后病人平均体重下降了3.32kg，而格列美脲组却增加了1.15kg。但是在治疗的前6个月中艾塞那肽相较于格列美脲有更高的副作用风险（大部分副作用表现为恶心）。
Baptist Gallwitz说道：这些实验结果说明了GLP-1受体激动剂在二甲双胍无法控制血糖时能作为二线药物发挥很好的作用。

第二个临床试验逐一比较了长效胰岛素和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制药西他列汀的药效，纳入试验的515位患者均为服用一种降糖药二甲双胍但是血糖控制不理想的2型糖尿病患者。
该实验的主要负责人Pablo Aschner说道：胰岛素通常在所有的口服降糖药均无法控制血糖时才使用，但是在过去几年中胰岛素也被提议作为二线治疗药物使用。有很多临床试验比较了DPP-4抑制药和其他口服降糖药，但是还没有将它和胰岛素进行比较。
这个持续了24周的临床试验证明长效胰岛素相较于西他列汀能更好地降低HbA1c水平(平均 HbA1c 水平差 −0.59%)。采用胰岛素作为二线治疗的病人中将 HbA1c 水平控制在7%以下的是西他列汀组的1.6倍。但是，加用胰岛素治疗组的病人出现低血糖症的风险是西他列汀组的8倍，不过两组均没有出现严重的低血糖症患者。体重方面，胰岛素组略微增加，西他列汀组稍有下降。

Pablo Aschner说道：这些实验的结果证明了当采用二甲双胍无法良好地控制血糖时可以采用胰岛素作为二线治疗药物，能在早期控制好血糖使病人长期受益。

这两个临床研究结果为2型糖尿病人的个体化治疗选择上提供了相应的临床依据。

原文链接：

Diabetes: Choosing a second-line therapy after metformin in type 2 diabetes mellitus