Fonsecaea monophora 所致着色芽生菌病1 例

患者男， 47 岁，右大腿红色丘疹 7 年，外用药后 皮疹扩大伴糜烂1 月余。7 年来患者右大腿部不明 原因出现黄豆大小红色丘疹，无破溃，无自觉症状， 未予诊治，未曾消退，缓慢长大至花生米大小， 1 月 余前应用未署名的药水和药膏外敷，数天后局部出 现红肿、溃烂，伴瘙痒和疼痛，患者未到医院就诊，溃 烂面扩大，周围红肿明显。发病以来患者无发热和 关节疼痛，既往体健，无内科病史，无免疫缺陷疾病 病史。患者居住本地农村，否认有外伤史。体格检 查:一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹 及神经系统检查未见明显异常。皮肤科情况: 右大 腿一处局限性红肿，直径约 7 cm，中央有 4 cm 糜烂 面，上有点状脓痂覆盖和颗粒状肉芽组织增生，浸润 感不明显，有异味( 图 1) 。初步诊断: ①接触性皮 炎; ②溃疡查因( 鳞状细胞癌? 皮肤真菌感染? 皮肤非结核分枝杆菌感染?) 。给予皮肤病理活检和 组织真菌培养，予苯扎氯氨溶液外涂， 10 d 后溃疡 面愈合和颗粒样增生消失，出现瘢痕、结痂和边缘皮 下脓肿，可挤出脓血样分泌物( 图2) 。 实验室检查: 血常规、肝功能、肾功能和空腹血 糖均正常; 皮损组织病理示: 表皮呈假上皮瘤样增 生，真皮内慢性肉芽肿样改变，见大量中性粒细胞和 多数浆细胞，在中性粒细胞聚集处见多数单个或成 堆的圆形、厚壁、棕色硬壳小体( 图 3) ; PAS 染色见 圆形、棕红色、有分隔的硬壳小体( 图 4) ; 抗酸染色 见到硬壳小体的细胞壁呈黑色轮廓( 图5) 。皮损组 织真菌培养( 图 6a) : 土豆培养基 25 ℃ 8 d，菌落生 长缓慢，灰黑色，圆形，见灰白色的多环形成，环的表 面呈绒毛状;玻片法小培养棉兰染色( 图 6b ～ 6c) : 见蓝青色菌丝，末端枝孢型和喙枝孢型产孢，以喙枝 孢型分生孢子梗为主，呈椭圆形或卵圆形。用真菌 通用引物 ITS1 和 ITS4 对培养菌株进行 PCR，产物 送上海生工公司进行双向测序，结果通过 Genbank 比对鉴定，与 Fonsecaea monophora 部分序列碱基一 致性达 99%。最终确诊为 Fonsecaea monophora 所 致着色芽生菌病。

皮肤着色芽生菌病是一种皮肤和皮下组织的慢 性肉芽肿性感染，真菌在组织中的形态为棕色厚壁 孢子，有别于暗色丝孢霉菌病组织中真菌的形态为 棕色分隔菌丝。着色芽生菌病散发于全世界，但以 热带和亚热带地区为多。暗色孢科真菌腐生于潮湿腐烂的树木、植物及泥土中。皮肤和黏膜损害是病 原菌进入人体的主要途径，因此皮损多见于身体暴 露部位。接种部位多是粉红色小丘疹，逐渐扩大成 结节，可融合成斑块，表面疣状或乳头瘤样增生，常 有溃疡和结痂，压之少量脓液溢出，皮损边缘清楚， 周围暗红浸润，旧的皮损留下萎缩性或肥厚性瘢痕， 也可沿着淋巴管扩散呈孢子丝菌病样，因此该病 临床表现多样，需与疣状皮肤结核、Ⅲ期梅毒、原发 性皮肤芽生菌病、孢子丝菌病、鳞状细胞癌等皮肤病 相鉴别。

本患者下肢单发的肉芽组织样增生、溃疡 和皮下脓肿，还需与非结核分枝杆菌相鉴别，后者也 与接触污染的潮湿土壤有关，也可出现局限性的皮肤增生、溃疡和脓肿。本病的诊断依靠直接镜检、组 织病理和真菌培养，硬壳小体的出现对该病的诊断 具有特异性。 本病例通过组织病理学检查、真菌培养和分子 生物学检测，确诊为 Fonsecaea monophora 所致着色 芽生菌病。湛江地处中国南方，属于热带地区，与文 献曾报道的 F. monophora 菌种为我国南方着色 芽生菌病的主要致病菌是一致的。 该患者7 年来病变局限，仅外用药物刺激后1 月内发展迅速，可能与局部皮肤屏障功能受损而导 致真菌的大量繁殖有关，最终出现溃疡和肉芽增生。 与文献报道着色芽生菌病是一种条件致病菌，可稳定多年甚至数十年，可因机体免疫功能低下或局部 用糖皮质激素类药物导致真菌繁殖引起皮疹的快速 进展是一致的。

本患者第一次就诊时表现为局 部红肿、点状溃疡和肉芽组织样增生，外用苯扎氯胺 溶液治疗10 d 后，溃疡和肉芽消失，结痂瘢痕形成， 可能是原发皮疹合并接触性皮炎和细菌的感染有 关，而苯扎氯胺溶液具有抗细菌和真菌的双重作用 效果。因此靠临床皮疹诊断该病难度非常大，需通 过实验室检查;同时对于单发局限的增生性皮疹，切 忌用一些刺激性外用药物，否则容易诱发病菌的繁 殖导致皮疹的扩大。 当病变早期，皮疹范围局限和面积小时可通过 手术、局部热疗、冷冻和 CO2 激光治疗，或联合抗 真菌药物伊曲康唑和特比萘芬 。确诊后给患者 特比萘芬500 mg 1 次/d 治疗，患者失访。

文献报道 真菌染色可用过碘酸-雪夫氏 ( PAS) 染色、 Gomori 染色( 银沉积在壁上把真菌染 成明显黑色轮廓) 、 Gridley 染色( 背景黄色，菌丝或 酵母染成暗蓝或玫瑰红色，组织深蓝) 和黏蛋白卡 红染色染隐球菌等方法。在本病例中看到的用 Ziehl-Neelsen 法抗酸染色把真菌孢子壁染色黑色轮廓 的现象，可能与暗色真菌细胞壁色素与复染蓝色色 素叠加相关。