以案说法：患者摔伤后胸闷，拒查心脏自行离院后猝死，医院被告上法庭……五大建议应对“不表态”式患方
2017-12-11 樊荣 医师报
患者70余岁老年女性，2017年某日上午10时许，由家属推轮椅送至某医院急诊就诊。家属诉患者4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适，无胸痛头晕头痛。当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。患者就诊时神志清楚，可自行回答问题。自诉来院时已无心慌憋气，测血压120/80 mmHg，查心电图示窦性心律，ST-T改变，胸导联T波倒置。
案例内容
患者70余岁老年女性，2017年某日上午10时许，由家属推轮椅送至某医院急诊就诊。家属诉患者4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适，无胸痛头晕头痛。当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。患者就诊时神志清楚，可自行回答问题。自诉来院时已无心慌憋气，测血压120/80 mmHg，查心电图示窦性心律，ST-T改变，胸导联T波倒置。
急诊内科结合患者既往冠心病病史，建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查，必要时进一步诊治处理。患者家属表示，患者近期已进行过心脏相关检查，未见明显异常，患者具有多次类似病史，每次均查血，但均未见异常，故未同意进一步行抽血等检查。内科医师再次建议，既往的检查不能代表目前的情况。患者家属表示，目前骨科、外科诊治尚未结束，并要求其他家属商议后再决定，遂至急诊骨科、外科继续诊治。
患者死亡后，家属来到医院，认为医院未能完善检查导致漏诊未能及时诊疗，致使患者最终死亡，存在过错并提出索赔要求。
案例分析
医师充分告知但患方“不表态”
患者当时入院时的病情并不适用于紧急医疗。而且，患者家属的表态也不属于“不能取得患者或者其近亲属意见”，而是有待于商议后的最终意见，医疗机构及其医务人员也不能够强制开展诊疗活动。
内科医师就当时的病情两次向患者家属进行告知，已充分履行了告知说明义务。
家属在充分理解之后，口头表示“商议后再定”，但仍然选择了未返回内科诊室告知医师而自行离院，通过实际行动体现了拒绝的意见，未能充分预见可能的风险，存在过失。
医方存在告知对象选择的瑕疵
本案例中，医疗机构及其医务人员已经充分履行了告知说明内容，但医师的告知对象是患者家属，并未将病情及医疗措施直接告知患者本人。
家属理解医师的告知，如果转达给了患者，又仍然共同自行离院，则反映了患者和家属共同的过失；如果家属未转达患者，则应是家属的过失。因此，医师虽在告知对象选择上存在瑕疵，但该瑕疵与患者的最终结果之间不存在因果关系。患者最终可能存在的漏诊，是由于家属（和患者）的过失，不配合诊疗所导致的，医疗机构不应承担赔偿责任。
建议
五大建议应对“不表态”式的患方意见
虽然该案例医疗机构不应承担赔偿责任，但该案例所反映出的却是临床工作中的“棘手”情况。不同于常见的拒绝诊疗情形，此类“不表态”式的患方意见容易让医师左右为难。
因此，针对此类特殊的拒绝情形，提出以下几点可供参考的建议。
☆选择正确的告知说明对象。当患者具有完全民事行为能力并能够对自己病情做出理性判断时，应当尊重患者本人意见。在患者本人与患者近亲属（授权委托人）意见不一致时，应当向患者近亲属（授权委托人）说明情况并尊重患者本人对疾病治疗的自主决定权。
☆当患者病情危及生命且本人“不表态”的，医务人员应将其理解为患者对自身病情及医疗措施的不充分知情而采取积极的救治措施，同时向患者近亲属（授权委托人）进行知情同意告知并履行签字手续；当患者病情危及生命且不能取得患者意见的情况下，医务人员依据现有医疗水平，对患者积极抢救，具有良好预后效果，但患者近亲属或授权委托人“不表态”的，医务人员治疗处置权优先于法律赋予患者近亲属（授权委托人）的代理权，同时上报医院相关部门。
☆在告知说明的过程中，当患者或家属对医师提出的诊疗方案提出不同意见，而医师经慎重分析并确认自身诊治方案是科学合理的，便应就患方不同意见的原因，用通俗和患者能理解的语言再次进行针对性解释说明，并陈述利害关系，尽量说服他们（或劝告家属配合）同意医方的意见。必要时，可请上级医师协助共同进行沟通告知。
☆如患方最终表态拒绝，则应书面记录告知内容并要求患方签字拒绝。如患方暂时“不表态”的，则应告知其无论最终商议结果如何，都必须告知医师，同时在病历中进行记录并要求患方签字“商议后再定”，同时注明告知的时间（明确到分钟）。医师根据患者病情，如未得到商议的结果，则应电话联系患方明确意见并录音，同时在病历中记录。
☆如患方拒绝或“不表态”，且拒绝签字的，则应留取知情同意告知过程的录音录像证据资料，同时在病历中记录。必要时，可请第三方对谈话过程进行见证。
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