胆结石的手术治疗你知道多少？

胆囊结石是临床上的一种常见病及多发病，多见于成年女性。流行病学研究显示，我国胆囊结石患者占普外科住院患者的10%以上，且发病率有逐年增高的趋势。

目前，腹腔镜下胆囊切除术是对胆囊结石患者创伤最小，最有效的治疗“金标准”。但临床上许多患者（如围术期风险高的患者、儿童、孕妇等特定人群）并不适合手术，需要其他辅助治疗（如药物治疗、物理治疗等）作为外科手术切除的补充方法。

一手术治疗

当患者高龄和严重心、肺功能不全以及体弱不能耐受胆囊切除术的情况下，可施行胆囊造瘘术治疗急性结石性胆囊炎，其余患者行胆囊切除术是主要的治疗方式。对于有症状的胆囊结石，需及时行胆囊切除术，并适当地处理胆囊外并发症。在90%左右的患者中可收到良好的远期效果。

在一般情况下，胆囊切除术的难度并不大，但此手术有一定潜在的危险性，“容易的胆囊切除”和“无经验的外科医生”构成了一个危险组合。第一肝门处血管和肝外胆道常有各种不可预测的解剖学变异，过小的手术切口，常需强力牵引，改变了肝外胆管、血管的正常解剖关系，可能导致严重的后果。在有急性或慢性炎症改变时，局部的炎症、水肿、纤维性粘连、肿大的胆囊淋巴结、嵌顿于胆囊颈部的巨大结石、长期梗阻所致的胆囊管改变等解剖及病理上的因素均增加手术困难。

因此术中要有良好的腹肌松弛和充分的手术野显露，以便能够从容不迫地处理意外情况。在合并肝硬化门静脉高压或门静脉栓塞的患者，胆囊切除术有时是非常危险的，胆囊及胆管周围常满布异常扩张的侧支循环血管，使手术无法进行或会发生大量难以控制的出血。

对于无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除。下列情况宜采用手术治疗：

(1)胆囊结石逐渐增大至2cm以上。

(2)胆囊结石多发且直径小于0.5cm，部分小颗粒结石易滑入胆总管，引起胆管炎或胰腺炎。

(3)胆囊壁钙化或胆囊壁明显增厚。

(4)伴发胆管炎或胰腺炎。

(5)结石充满胆囊，胆囊已无功能。

(6)合并糖尿病及心、肺功能障碍患者。

部分学者认为，远离治疗中心和长期旅行的无症状的胆囊结石患者亦宜行胆囊切除术。

行胆囊切除术时，如发现如下情况，应同时行胆总管探查术：

(1)术前高度怀疑或已证实存在胆总管结石，有梗阻性黄疸的临床表现或病史，反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻、胆管扩张。

(2)术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；发现有胰腺炎表现。

(3)胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

下列情况应行胆道造影，明确胆道状况，决定是否进一步手术方式：

(1)发现胆总管扩张（直径1.2cm以上），管壁明显增厚。

(2)胆囊结石小，可进入胆总管。

(3)胆囊内见脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

近年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛开展，它的适应症在逐渐扩大，绝对禁忌证和相对禁忌症逐渐缩小，使一些原来不能进行的手术成为可能。尽管如此，也应该清楚地认识到，腹腔镜手术适应证的不断扩大并不代表腹腔镜手术无所不能，如在术中发现大出血、解剖不清、腹腔内严重粘连和高度怀疑恶性肿瘤者，应及时中转开腹。中转开腹并不表示腹腔镜手术医师的无能，而应视为明智的选择。

二胆结石患者围手术期护理要点

（一）

术前护理

01心理护理

临床观察到，不少患者在手术前都有一定的思想负担，有的患者甚至精神紧张。因此，医护人员应在手术前做好心理护理，给患者讲明手术的意义和具体方法。手术中可能会发生的病情变化和意外，怎样处理以及手术后的护理，使患者有所心理准备，增加信心，主动合作，让患者消除顾虑。

02饮食调护

术前要求患者选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化液，会加剧疼痛。

03术前用药

严重的胆石症发作性疼痛可使用镇静剂及解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

04病情观察

对于急性胆结石症的患者应注意观察其体温、脉搏、血压、尿量及腹痛情况,及时发现有无感染性休克征兆。注意患者有无黄疸、粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻，并及时报告医师。

（二）

术后护理

01妥善搬运患者

患者从手术室回病房搬动时应托住患者头部，保护好输液管，动作轻稳，避免因体位改变引起血压骤降。

02麻醉清醒前护理

一是防止意外损伤。因为麻醉未清醒的患者处于意识丧失阶段，应由专人守护并注意观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔及对光反射情况。二是麻醉清醒前，患者可出现躁动不安，有拨管、坠床等危险，医生和护士应注意保护患者安全,加床栏，必要时遵医嘱给予一定量镇静剂。

03保持呼吸道通畅

麻醉未清醒前下颌关节部位的肌肉松弛易发生后坠阻塞呼吸道，一般应放置有通气导管，医生和护士应仔细观察患者的面色、呼吸，并及时通过导管吸出呼吸道及口腔的分泌物，保持气道通畅，当患者逐渐清醒，恢复吞咽反射后，可拨除导管。对患有慢支炎、哮喘患者，应根据病情给予持续低流量吸氧,同时给予祛痰剂或平喘药物和抗生素治疗。

04严密病情观察

定时观察术后患者的生命体征变化，每30min或1h测量1次血压、脉搏及呼吸，直至平稳。观察伤口渗液情况，以及肢体活动情况。如术后6h未排尿，应在下腹耻骨上作叩诊检查，有无尿潴留，有尿潴留及时报告医师进行处理，并做好出量记录。

05做好基础护理

应做好术后患者的皮肤护理，尤其是对老年患者，应定时清洁皮肤，保持床铺整洁、干燥，定时翻身，活动肢体，预防褥疮。根据病情鼓励患者早期活动，增加机体活动能力，促进血液循环，促进肠蠕动，预防肠粘连及腹胀，尽快恢复胃肠功能。

06做好疼痛护理

护士应向患者解释疼痛的原因及可能持续时间，排除可能引起患者焦躁及增加疼痛的原因。保持病室安静，如疼痛不能忍受，应适当给予止痛剂，用药后应观察止痛效果。

07术后营养支持

术后应维持患者的营养需要，促进伤口愈合，禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水电解质平衡。护士应正确配制营养液，严格掌握输液速度，并做好入量记录。

（三）

出院指导

胆囊切除之后，在手术后半年内，会出现一些消化道功能的紊乱，因为胆囊在人体内就好比一个蓄水池，起储存胆汁的作用。胆囊切除后，在消化食物时，会因为胆汁临时分泌不足，而弓|起各种症状，通常称为胆囊切除术后综合征。因此，在饮食上要养成良好的习惯，以清淡易消化食物为宜，少吃油腻食物，切忌暴饮暴食，戒除烟酒。在术后6~12个月内，坚持服用一些消炎、利胆的中西药物，来控制术后综合征。如服用同时具有防石功能的药物则更好，如中药胆宁片等，可在消炎、利胆的基础上用来防止胆结石复发。并遵医嘱定期复查。