欧洲复苏委员会复苏指南：2018更新-心脏骤停中的抗心律失常药物
2018-12-19 梁宇鹏 重症医学
摘要 此欧洲复苏委员会（ERC）复苏指南2018更新重点关注于抗心律失常药物在成人、儿童和婴儿心脏骤停、电除颤无效的难治性心室颤动/无脉性室性心动过速的高级生命支持中的应用。此更新发表于2018年国际复苏联络委员会（ILCOR）有关心肺复苏和心血管急救治疗推荐（CoSTR）国际共识发布之后。ILCOR CoSTR认为胺碘酮和利多卡因的获益是相似的。此ERC更新未对抗心律失常药物在电击无效的难
摘要
此欧洲复苏委员会（ERC）复苏指南2018更新重点关注于抗心律失常药物在成人、儿童和婴儿心脏骤停、电除颤无效的难治性心室颤动/无脉性室性心动过速的高级生命支持中的应用。此更新发表于2018年国际复苏联络委员会（ILCOR）有关心肺复苏和心血管急救治疗推荐（CoSTR）国际共识发布之后。ILCOR CoSTR认为胺碘酮和利多卡因的获益是相似的。此ERC更新未对抗心律失常药物在电击无效的难治性心脏骤停的高级生命支持期间的应用建议作出任何重大改变。
前言
这是继国际复苏联络委员会（ILCOR）决定采用持续证据评估流程后欧洲复苏委员会（ERC）指南的第二次更新。此更新发表于2018年国际复苏联络委员会（ILCOR）有关心肺复苏和心血管急救治疗推荐（CoSTR）国际共识发布之后。ILCOR CoSTR 2018专注于抗心律失常药物在成人、儿童和婴儿心脏骤停中的应用，并提出了对2015 ILCOR高级生命支持（ALS）和儿童CoSTR的更新。
该（心律失常药物在心脏骤停中的应用）主题的优先级在比较胺碘酮，利多卡因和安慰剂（ALPS）在除颤无效的，院外心脏骤停（OHCA），顽固性心室颤动（VF）/无脉性室性心动过速（pVT）患者中疗效的大型随机对照试验（RCT）发表后被ILCOR进行了提高。ERC在此也对2015年ALS和儿科指南有关抗心律失常药物在心肺复苏（CPR）期间和自主循环恢复后（ROSC）的应用进行了更新。
背景
可电击节律（VF / pVT）心脏骤停的主要治疗方法是早期除颤，以及在需要的情况下进行尽可能减少中断的，高质量的胸外按压。大约20％的成人心脏骤停（院内或院外）在第一次进行（心电）监测时表现为可电击节律。目前的指南认为那些首先表现为可电击节律的，除颤无效的患者，或者从非可电击节律转化为可电击节律的患者需要以增加后续的除颤尝试成功率为目的的抗心律失常药物的应用。在一项于OHCA患者中对比连续与间断胸外按压的大型RCT中，研究者在22.5％的患者中监测到了初始的VF/pVT节律，并且约6.7％的患者接受了抗心律失常药物应用。对院内心脏骤停（IHCA）患者而言，Get With The Guidelines-Resuscitation的注册数据显示，大约18％的成年患者在首次（心电）监测时表现为VF / pVT节律，并且约25％的患者接受了抗心律失常药物。可电击节律在儿童心脏骤停中较为少见，其发生率随年龄而变化（5岁以下OHCA为1％~6％，青春期为15-20％，IHCA为9％~14％）。有关抗心律失常药物在儿童IHCA中应用的数据非常有限; 大约四分之一的患者接受了抗心律失常药物。出生时的可电击心律被认为是非常罕见的。然而，出生时进行的复苏期间心电监测的缺乏意味着数据的缺乏。新生儿出生后确实会出现由于可电击节律导致的心跳骤停。
本更新仅关注于抗心律失常药物的应用，但其他干预措施可能会对某些难治性可电击心脏骤停患者起作用。观察数据表明，在一些患者中成功复苏可能需要机械CPR或体外CPR（eCPR）来争取处理心脏骤停的潜在原因的时间（例如，用于冠状动脉闭塞的经皮冠状动脉介入治疗（PCI））。eCPR的作用将在ILCOR CoSTR 2019和ERC指南更新中予以阐述。
ILCOR CoSTR 2018
ILCOR CoSTR 2018对抗心律失常药物在所有背景（院内或院外）下成人和儿童心跳骤停以及CRP期间或ROSC后（通过共识定义为ROCS后1小时内）的可电击心律(VF/pVT)中的应用提出了指导意见。对来自于14项成人RCTs（16篇文章）和19项非RCTs（18项成人研究，1项儿童研究，22篇文章）的系统评价沟通成了CoSTR。鉴于来自大型随机对照试验的对比数据的存在，ILCOR ALS特别工作组在对胺碘酮和利多卡因的效应量可信度进行评估时未纳入非随机对照试验。未发现有关IHCA的随机对照试验。ERC在制定CoSTR 2018时也将目前欧洲的复苏实践考虑了在内。本次更新将重点关注心脏骤停期间胺碘酮，利多卡因和镁剂的应用以及成人、儿童和婴儿ROSC后抗心律失常药物的预防性应用问题。
胺碘酮和利多卡因在成人心脏骤停中的应用
作为本指南更新的一部分，ERC对其成员国家复苏委员会（NRCs）在CPR期间抗心律失常药物的应用情况进行了调查。所有24个回复的NRCs报告显示，胺碘酮是IHCA中最常用的抗心律失常药物。对于OHCA，报告显示，在22个国家中胺碘酮是主要使用的抗心律失常药物，在一个国家中利多卡因是主要使用的抗心律失常药物，一个国家不确定主要使用（哪种）抗心律失常药物。
ERC指南2018
我们推荐在三次除颤尝试后给予胺碘酮，无论（前述三次除颤）是连续的或在CPR间进行的，或是因为在心脏骤停期间的出现的反复发作的VF/pVT（所进行的）。抗心律失常药物可用于原发性可电击节律，或者以可电击心脏骤停为首发的可电击节律。胺碘酮300mg静脉应用; 在五次除颤尝试后可再次给予150mg。如果没有胺碘酮或者当地决定使用利多卡因替代胺碘酮，可以使用利多卡因（100 mg）。在五次除颤尝试后，还可以给予额外的50mg利多卡因静脉推注。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR 2018的主要变化是基于低确定性证据的弱推荐现在同时适用于胺碘酮和利多卡因。在之前的CoSTR 2015中，胺碘酮被给予了基于中等确定性证据的弱推荐，利多卡因被给予了基于非常低的确定性证据的弱推荐。
最常用的胺碘酮制剂以聚山梨醇酯80作为助溶剂。聚山梨醇酯80可引起低血压，但其在CPR期间的作用尚不明确。最新的胺碘酮（Nexterone?）制剂以被认为不具有任何血液动力学效应的Captisol?（磺丁基醚β-环糊精）替代聚山梨醇酯80作为助溶剂。Neoxterone?目前尚未在欧洲上市。
最近的，在至少一次除颤尝试后难以纠正的VF/ pVT导致的OHCA患者中进行的，对比Nexterone?，利多卡因和安慰剂的RCT结果显示，三组患者在出院时的生存率和神经系统功能完好率方面没有差异。接受利多卡因治疗的患者ROSC率高于安慰剂（胺碘酮与安慰剂类似）。胺碘酮组和利多卡因组患者存活至入院时的比例均高于安慰剂组。此外，一项预定义的亚组分析显示，同安慰剂相比，使用胺碘酮或利多卡因的，有目击者的心脏骤停患者出院存活率更高。在EMS目击的心脏骤停患者中，胺碘酮组的存活率也高于安慰剂组。之前的对比胺碘酮与安慰剂在三次电击难以纠正的OHCA的RCT（ARREST, 1999），对比了胺碘酮的聚山梨醇酯80制剂与聚山梨醇酯80作为安慰剂的效果，结果显示，胺碘酮组患者存活至入院时的比例更高。之前的证实胺碘酮（聚山梨醇酯80制剂）较利多卡因组存活至入院时患者比例更高的RCT（ALIVE，2002），也使用了胺碘酮的聚山梨醇酯80制剂，并且在该研究中，为了帮助实现盲法，将聚山梨醇酯80加入到了利多卡因中。ARREST和ALIVE研究中聚山梨酯80对对照组的影响尚不确定。
ILCOR ALS工作组的意见是，胺碘酮和利多卡因对ROSC的有益作用是相似的，并且这些药物在心脏骤停发生的早期给予最有效。即使汇集在一起，现有的研究也缺乏足够的确定长期获益的效力，但（前述用药）导致伤害的风险似乎很小。ILCOR ALS特别工作组认为ROSC的增加是一个重要的结果。工作组认为在ROSC增加的同时而出院幸存患者数量没有增加可能会增加医疗保健系统的负担。工作组还认为，患者在ROSC持续一段时间后死亡，可能在患者被最终宣告死亡之前为家庭成员提供了一些准备时间。ROSC的重要性也可能体现在因那些ROSC后死亡的患者有可能会进行器官捐献上。
对ERC建议基本上不做调整的主要考虑因素是在我们对NRC的调查中，24个成员中有21个表示胺碘酮仍然是CPR期间使用的主要抗心律失常药物，尽管有证据表明胺碘酮和利多卡因的具有相似的益处。继续使用胺碘酮的主要原因是胺碘酮易于获得，其已在临床上得到了广泛的应用，更改为应用利多卡因会产生实施和培训问题，并可能引起混乱。ERC认可，基于ILCOR CoSTR，一些NRC可能希望改为利多卡因。
成人心脏骤停中的镁剂
镁剂的主要作用为纠正低镁血症，低钾血症和治疗多形性VT（尖端扭转型室性心动过速）。
ERC指南2018
ERC的建议没有变化，因为我们不建议在心脏骤停患者的治疗中常规使用镁剂。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR未发现自CoSTR 2015发布后新的RCT的发表。CoSTR认为在难治性VF / pVT背景下，镁在特定情况下（例如低镁血症，尖端扭转型室性心动过速）具有效果。因此，现有的ERC指南保持不变。
成人ROSC后预防性抗心律失常药物的应用
ERC指南2018
ERC以前未就可电击节律心脏骤停患者ROSC后抗心律失常药物的预防性应用提出任何建议，ILCOR CoSTR 2018依然如此。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ILCOR CoSTR 2018未发现VF/pVT 心脏骤停ROSC后立即（1小时内）预防性应用抗心律失常药物的新研究。ILCOR ALS CoSTR 2015 对有关ROSC后应用β受体阻滞剂或利多卡因的观察性研究进行了评估。这些数据的质量不足以支持任何建议。这一点已经被广泛接受。
抗心律失常药物在婴儿和儿童心脏骤停中的应用
胺碘酮和利多卡因也是两种经常在婴儿和儿童CPR期间应用的抗心律失常药物。
ERC指南2018
ERC有关抗心律失常药物在婴儿和儿童中应用的推荐没有变化。对于VF / pVT，在第三次电击结束，恢复CPR时立即给予胺碘酮5mg/kg。如果患儿在第五次电击后后仍处于VF / pVT状态，则给予第二剂5mg/kg胺碘酮。
利多卡因可作为胺碘酮的替代药物进行应用。其可以1mg/kg的负荷剂量（最大剂量100mg /次），而后以20-50ug/kg*min连续输注的方式应用。新生儿期的VF / pVT心脏骤停应遵循这些婴儿和儿童指南。
ERC指南背景下的ILCOR CoSTR
ERC指南与ILCOR CoSTR 2018一致。鉴于大多数成人难治性VF / pVT病例与冠状动脉疾病相关，ILCOR儿科工作组决定不将成人研究的数据的结果推论至儿科应用。儿科建议的基础是ILCOR CoSTR 2015中已经评估过的一个来自Get With The Guidelines Registry的有关IHCA的观察性研究。
结论
ERC承认ILCOR进行的证据评估的质量和严谨性。
ERC对新收集到的有关抗心律失常药物的证据的评估不会导致ERC教材，课程内容或计划在短时间内发生变化。
评估应使非专业人士和医疗保健专业人员确信指南是基于最新的证据。
2015年指南和2017年和2018年更新的关键信息的实施支持ERC通过向所有人提供高质量复苏来保护人类生命的使命。
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