胸痛是急诊科最常见的急危重症,在美国占急诊就诊量的4.7%,仅次于创伤。胸痛的病因复杂,严重程度不一,需要尽快识别胸痛病因,尤其是危及生命的胸痛。因此,评估胸痛的严重程度、标准化诊治,对改善患者预后至关重要。
2021年10月,美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)联合颁布了首个针对胸痛“症状”评估与诊断为核心的指南,而以往指南以某种“疾病”为主体,同时,强调了以风险分层和诊断流程对胸痛进行评估。
2022年在第16届东方心脏病学会议(OCC)上,来自上海市奉贤区中心医院心内科乔增勇教授对《2021 ACC/AHA胸痛评估与诊断指南》进行了精彩解读,本文梳理重点内容,以分享各位同道。
一、10个字母“CHEST PAINS”,表达胸痛的十大信息
该指南巧妙的用“CHEST PAINS”表达了胸痛的十大重要信息:
C(Chest pain)表示:胸痛,不仅仅是胸痛,胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫感、紧缩感或不适,以及气短和乏力,也是胸痛的等同症状。
H(High sensitivity):对于判断心肌损伤的标志物,首选高敏肌钙蛋白。
E(Early Care):如果出现急性胸痛或类似症状的患者,应立即通过拨打急救电话,进行转移救治。
S(Share):病情稳定的胸痛患者,应共同决策。
T(Testing):对于低风险患者无需常规检查,以节约资源。
P(Pathway):应该遵守临床决策路径。
A(Accompanying):胸痛诊断时,应注意患者的伴随症状,例如恶心、气短等。
I(Identify):确定哪些患者最有可能从进一步检查中获益的患者。
N(Noncardiac):可使用“心脏性”、“可能心脏性”、“非心脏性”来描述胸痛,而不用“典型”和“非典型”。
S(Structured):所有胸痛患者应使用结构化风险评估方法。
二、急性胸痛的早期初步评估
出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者,应立即呼叫急救中心(911或120),及时救治。尽管大多数患者不会有心脏原因,但对所有患者应早期识别或排除危机生命的胸痛。
病史采集
对于胸痛患者,应获得重点的病史,包括与表现相关的症状特征及持续时间,相关特点及心血管风险因素评估。虽然胸痛是许多致死性疾病的症状之一,但非特异性的胸痛往往提示预后可能良好。另外,值得注意的是,胸痛的出现与疾病严重程度并不对等。同时,指南强调,对于年龄>75岁的胸痛患者,当出现呼吸急促,晕厥等伴随症状时,或发生无法解释的跌倒时,应考虑ACS。
体格检查
对于胸痛患者,应首先进行重点心血管检查,以帮助诊断ACS或其他可能导致胸痛的严重原因,如主动脉夹层、肺动脉栓塞或食管破裂等,并确定并发症。
诊断性检查
1)心电图
指南推荐,对于初始心电图无法诊断的胸痛患者,应进行连续心电图以检查出潜在的缺血性变化,尤其是当临床高度怀疑ACS、症状持续或临床病情恶化时。另外,初始心电图和ACS一致的胸痛患者应根据STEMI和NSTE-ACS指南进行治疗。对于胸痛和临床中度至高度怀疑ACS的患者,初始心电图无法诊断,补充ECGV7-V9导联可合理排除后壁心肌梗死。
2)心肌损伤标志物:肌钙蛋白(cTn)
对于急性胸痛患者,连续cTnI或cTnT水平有助于识别异常值和指示急性心肌损伤的上升或下降模式。高敏cTn是首选的生物标志物,因为它能够更快速地检查出或排除心肌损伤,并提高诊断的准确性。cTn是器官特异性,但不是疾病特异性的。
值得注意的是,随着cTn的可及性,肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对急性心肌损伤的诊断已经没有益处。
3)心脏检查考虑因素
低危患者不需要进一步心脏检查。另外,多层检查费用较高,应权衡费用与临床价值,选择最可能解决临床疑惑的检查。
三、以患者为中心,选择正确的急性胸痛路径
急性胸痛和疑似ACS的患者可能涵盖一系列的疾病,应在排除STEMI后,根据临床决策路径将患者分为低、中、高危,以方便处置和随后的诊断评估。
1)对于急性胸痛且30天死亡风险或MACE小于1%的患者应视为低风险。对于公认的低风险的患者和疑似ACS的患者,在不住院或紧急心脏检查的情况下出院是合理的。
2)对于中危患者,指南推荐将TTE作为一种快速的床边检查,以确定基线心室和瓣膜功能,评估室壁运动异常,并评估心包积液。肌钙蛋白显示无急性心肌损伤但CDP评估为中危的患者仍需要进行额外的心脏检查。建议安排这类患者入院,或在观察单元进行管理。推荐使用经胸超声心动图,快速评估心室和瓣膜功能以及心包积液等。
3)急性中危胸痛无冠心病病史的患者,指南推荐在ACS评估为阴性或不确定后,建议行冠状动脉CCTA,排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病。如果运动负荷试验出现中/重度缺血,建议进行ICA。在诊断心肌缺血时,推荐使用负荷试验。对于急性中危胸痛有冠心病病史的患者,推荐在进行其他心脏检查前优化指南指导的药物方案。
对于有严重左主干、左前降支近端狭窄,或有多血管病变病史的中危胸痛患者,直接进行ICA检查。对于既往诊断非阻塞性冠心病的患者,出现急性胸痛时推荐使用CCTA检查。CCTA检查提示冠状动脉狭窄在40%~90%的急性胸痛患者,进行CT-FFR测量,可从中获益。
4)对于高危急性胸痛患者来说,心电图有新的缺血性改变、肌钙蛋白证实急性心肌损伤、新发左心室收缩功能障碍、经运动负荷试验新诊断为中-重度缺血、血流动力学不稳定和/或临床决策路径高风险评分的患者应被认为存在短期MACE高风险。对于急性高危胸痛和疑似ACS的患者,建议采用ICA检查。对于肌钙蛋白阳性的急性高危胸痛患者,ICA或CCTA已排除阻塞性冠心病时,超声心动图或CMR可作为有效的替代检查。
5)指南降急性主动脉综合征、肺栓塞、急性心肌、心包炎、瓣膜性心脏病定义为非缺血性心脏病。对于怀疑有潜在致命性的非缺血性心脏疾病的急性胸痛患者,推荐经胸超声心动图检查。考虑主动脉夹层,建议完善胸、腹部CT造影检查。若无法进行CT检查,应行食道超声心动图或CMR检查。对于疑似心包炎的患者,推荐采用超声心动图评估心室运动、心包积液和瓣膜功能情况。此外,心脏平扫或增强CT有助于心包增厚。
总之,2021 ACC/AHA胸痛评估与诊断指南对胸痛的标准化风险评估、临床决策路径和诊断工具提出了推荐意见,并强调了以患者为中心,医疗信息决策与患者共享。
本文整理自上海市奉贤区中心医院心内科乔增勇教授OCC大会上发言
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