血压低、心率快、氧饱降、气道阻力高，腔镜手术空气栓塞遇到过吗？

一台腹腔镜肝癌切除术正在进行中，患者突然出现血压降低，心率加快，脉氧饱和度下降，气道阻力升高，呼末二氧化碳下降。

如此紧急的情况，首先你会考虑什么？需要做哪些鉴别诊断？又如何处理呢？

既出现循环系统症状，又出现呼吸系统症状，最常见的如患者发生过敏性休克。需要梳理是否为患者输注了容易过敏的药物或其他制品。此时麻醉医生会检查患者是否出现皮疹，同时采取对症支持治疗，如液体复苏、泵注血管活性药物、应用糖皮质激素和使用抗组胺药等。

过敏性休克中气道压升高，呼末二氧化碳升高，呼吸系统的表现与本病例并不一致。

于是我们又想到了肺栓塞，术中血栓、气栓、脂肪栓塞都有可能，患者术前没有下肢静脉血栓或心房附壁血栓，且是腔镜手术，最后推测，『空气栓塞』可能性大。

腔镜手术中空气栓塞发生的比例远高于我们的想象，亚临床空气栓塞发生的比例可高达17%-100%，但有临床症状的栓子比例较低。一旦出现，我们应该如何及时准确的应对呢？

接下来我们从气体栓塞的概念、危险因素、诊断、治疗等来了解一下这个潜在的危机。

腔镜气腹

腹腔镜手术需要建立气腹，以获得良好的手术视野。二氧化碳气体无色、廉价、不易燃，血液溶解度高，是腔镜手术最常用的气体。它最大的优点是溶解度高，吸收入血的气体可经过机械通气快速经肺排出。因此虽然二氧化碳气体栓塞的发生率并不高，但是一旦发生，死亡率高达28%。

肝脏是一个血供丰富的实质性脏器，腔镜下分离切割肝组织时大量离断的肝静脉和肝血窦都暴露在气腹之下，二氧化碳经过破损的静脉吸收入血，随着血液循环进入下腔静脉，流入右心房、右心室再到肺动脉。

气体栓塞的结果就是：低氧血症、循坏衰竭、脑梗、心肌梗死甚至死亡。

空气栓塞的病因和分类

空气栓塞是空气进入脉管系统所致。一般来说，存在以下情况时可能发生空气栓塞。

1、空气源和脉管系统之间存在『直接交通』。

2、『压力梯度』使空气容易进入循环，而不是导致血管出血。

如神经外科和耳鼻喉科的手术切口，通常处于比心脏高的部位，且切口使大气与脉管系统相通，尤其在坐位时，静脉内压力明显低于大气压，空气容易进入循环。

又如在置入静脉导管时，压力梯度使空气易于从大气进入静脉，因此中心静脉置管时，我们倾向于让患者头低位，且封堵CVC管，而拔管时嘱患者憋气，都是为了减少气体进入血液中的几率。

潜在病因：手术、创伤、血管介入术、机械通气和潜水导致的气压伤等。静脉和动脉栓塞的病因不同，具体取决于空气的入口。

空气栓塞的分类

01『静脉空气栓塞』：腔镜手术中常见，空气进入体循环到达右心室和肺循环，又称为肺空气栓塞。

1. 空气源和脉管系统存在直接交通
2. 压力梯度使空气容易进入循环

如神经外科和耳鼻喉科的手术切口常使大气与脉管系统相通，通常高于心脏，使切口处压力低于中心静脉压，空气容易进入循环，坐位（Fowler氏位）更明显。

直接和间接的病理生理效应有

直接效应：少量空气可穿过小动脉壁进入肺泡腔，最终离开肺血管床。但气体量超过肺部去除气体能力（如≥50ml），肺流出道阻塞且有可能发生动脉栓塞。

大气泡若阻塞了肺流出道，称为空气闭锁（air lock），会减少右心搏出量，导致中心静脉压升高，肺动脉压合体循环动脉压下降。

较小的气泡滞留于肺小动脉或者微循环中，直接阻碍血流并诱导肺血管收缩。引起的血流动力学效应包括：肺血管阻力增加、肺动脉压升高、右心室压升高。心输出量及体循环动脉压可能短暂因心动过速而上升，但随后下降，并出现心肌缺血。心肌缺血是因为右室压力升高、低氧和/或冠脉空气栓子。

静脉气体栓塞的危害取决于注入空气的总量、速度和最终停滞的位置。以100ml/s的速度注入300-500ml气体可以迅速让人类致死。14G导管和仅为5cm的H2O的压力梯度即可以产生这种流速。其他研究估计，50ml的静脉空气也可致死。

间接效应：终末器官的损伤。气泡会造成微循环的内皮损伤，可能引起非心源性肺水肿，支气管收缩，气道阻力增加等。

02『动脉空气栓塞』：又称反常气体栓塞。可导致侧支循环不足的器官缺血，如脑梗、冠脉缺血等。

1. 肺毛细血管未完全滤过静脉空气栓子；
2. 空气直接进入动脉系统，通常是通过动脉血管床的裂口进入（创伤、手术或气压伤）；
3. 房间隔缺损、卵圆孔未闭或肺动静脉畸形（包括肝肺综合征）引起的反常空气栓塞。在左向右分流的患者中，右心/肺循环中的大量空气可以升高右心压力并逆转分流方向，导致反常栓塞。（肝肺综合征HPS：即在肝病、门静脉高压或先天性门体分流的情况下出现肺内血管扩张所引起的动脉氧合异常。）

直接和间接的病理生理效应

直接效应：引起缺血性终末器官损伤。最易因微气泡出现动脉缺血的器官是脑和心脏。空气栓子也可能进入其他器官，但不太容易引起终末器官缺血，不过也有脊髓受损的报道。有研究指出大脑动脉中存在2ml空气，冠状动脉循环中存在0.5-1ml空气即可致死。

间接效应：缺血诱导炎症介质释放，类似静脉空气栓塞诱发的内皮损害。

空气栓塞的临床表现

少量低速的气体进入循环可以很快被吸收和排出，多为无症状的、短暂的、可自愈的。

手术室内：气体量多且速度快时。气体可以通过“gas lock”效应，导致右室流出道梗阻，右心射血受阻，左心回流减少。可以观察到血压降低、指脉氧降低、中心静脉压升高、呼末二氧化碳降低、动脉二氧化碳升高。

静脉二氧化碳栓子如果形成反常气栓进入左心系统，会有严重的并发症，如脑梗塞、心肌梗塞等。

手术室外：患者有已知危险因素，且突发呼吸窘迫（静脉空气栓塞）和/或出现神经系统事件（动脉空气栓塞）。

关于诊断

有空气栓塞危险因素（如中心静脉置管或神外手术/腔镜手术等）的患者突发心肺或神经系统失代偿时，应考虑空气栓塞。

最佳诊断依据是患者有已知的空气栓塞的危险因素，且血管腔或器官内发现空气。但在等待影像学检查时，循环中的空气可能会被快速吸收，因此空气栓塞经常是回顾性临床诊断，依据包括临床怀疑度高并排除了其他危及生命的疾病。

食道超声TEE可以实时观察气体栓塞情况，可检测的最小气体量为0.1ml/kg。超声探头调至右室流出道切面，切面内如果见到白点随血流移动，排除输液和给药的影响后考虑为二氧化碳气泡。

经胸超声心动图操作简单更易获得，但术中使用受限。临床上多数发现二氧化碳栓塞时表现为呼末二氧化碳显著降低，动脉血气二氧化碳分压增高。因为气栓阻塞肺动脉导致了死腔通气。

鉴别诊断

1、急性肺功能失代偿（肺栓塞、气胸、支气管痉挛、肺水肿）

2、急性心血管失代偿（低血容量、心源性休克、心肌梗死、心电机械分离、羊水栓塞、脂肪栓塞）

3、急性神经功能失代偿（脑灌注不足、脑卒中、脑实质或蛛网膜下腔出血、缺氧性脑损伤、头部创伤、代谢紊乱）

空气栓塞没有能够将其与其他栓塞或急性失代偿区分开的特有表现，不过影像学检查发现空气外，尤其是肺大动脉的空气，大多数其他鉴别诊断都有不同的临床表现和影像学表现。

治疗措施

怀疑空气栓塞时，先立即给氧、重摆体位，并实施挽救生命的支持性措施。

首先评估患者的气道稳定性、呼吸和循环，并立即给予适当的支持治疗。应采取以下紧急措施减少进一步栓塞：

1、调整体位。怀疑静脉空气栓塞应左侧卧位，头低左侧卧位，或头低脚高仰卧位。使气体远离肺动脉入口。怀疑动脉栓塞时采用仰卧位；

2、氧疗；

3、静脉补液和血管加压药。

后续治疗

1、高压氧（可以让氮气离开气泡，从而缩小气泡）；

2、右心房抽气；

3、心脏按压（患者血流动力学非常不稳定时，可将闭胸心脏按压作为左后手段，旨在迫使空气离开肺流出道，并进入较小的肺血管，以改善前向血流）。

有血流动力学不稳定的患者，大多数需要接受支持治疗+正式治疗；有终末器官受损的患者，大多数需接受支持治疗和正式治疗（通常是高压氧治疗）；血流动力学稳定且没有终末器官受损的患者仅需要重摆体位和高流量氧疗。

然后立即进行下列诊断性检查（明确诊断&明确是否存在重要器官损伤）：

1、常规实验室检查：全血细胞计数及分类计数、血清生化检查

2、肌酸磷酸激酶、血清肌钙蛋白I或T及脑钠肽

3、动脉血气分析

4、胸片

5、心电图

其他检查取决于可能的空气来源和潜在终末器官损伤的位置，可包括：

1、怀疑心腔内存在空气，使用TEE或TTE

2、怀疑静脉空气栓塞，做胸部/肺动脉平扫+增强CT

3、怀疑脑空气栓塞，做脑部平扫+增强CT/MRI

4、麻醉期间怀疑空气栓塞时，监测呼末二氧化碳

最后我们回到开题提到的这个病例，怀疑诊断为术中出现了二氧化碳气栓，该如何处理呢？

1、首先可以调整体位，头低左倾卧位；

2、吸入纯氧；

3、明确中心静脉压的数值（肝脏手术常规检测CVP），适当降低气腹压，减少气腹和CVP之间压力差，减少气体进入；

4、需要外科配合进行止血操作，减少气体通过破损的静脉进入循环，必要时转开腹止血；

5、加快补液，按需使用血管活性药，维持循环；

6、如果症状没有好转，尝试通过CVC抽吸右心内的空气。必要时进行心肺复苏。