非是同根生，却浑然而现——重度地中海贫血白细胞异常增高原因探究

前 言

1.地中海贫血的概念

地中海贫血即珠蛋白生成障碍性贫血，是由于编码珠蛋白的珠蛋白基因簇发生突变导致珠蛋白生成障碍的遗传性溶血性贫血。由于珠蛋白生成障碍或缺陷使红细胞内的血红蛋白数量和质量异常，从而造成红细胞寿命缩短。地中海贫血于我国南方沿海地区发病率很高，致病基因携带率可高达8%，根据致病机制的不同可分为多种类型的地中海贫血，其中最常见的是由于α珠蛋白缺陷导致的α-地中海贫血和β珠蛋白缺陷导致的β地中海贫血。

2.地中海贫血的临床症状

地中海贫血根据不同基因型别造成表型的严重程度可分为重型、中间型、轻型、静止型等；重型地中海贫血患者，有明显的贫血貌、巩膜黄染、有特殊面型：头大、额凸、顶凸、颧高、鼻低、眼小、脸肿、内皆赘皮、上牙突出、面部表情迟钝。脾明显肿大，肝脏也可肿大，因此腹部膨隆。皮肤色如黄土，长期输血者因含铁血黄素沉着而肤色灰黄。轻中型患者，面色少华，眼白微黄，脾脏略大。静止型患者临床特征不明显，与正常个体无明显的症状特征差异。

3.地中海贫血的实验室特征

（1）血常规检查呈小细胞低色素性贫血特征，MCV和MCH指标降低，MCV<80pg、MCH<27fl是地中海贫血筛查的血液学分析诊断标准。由于贫血，也可常见RBC与Hb降低，Ret应激性增高。白细胞系和血小板系一般无明显异常。

（2）地中海贫血患者血清铁、铁蛋白一般正常，但由于贫血而反复输血、红细胞慢性溶血可导致血清铁和铁蛋白含量增加，严重者可出现含铁血黄素沉着。

（3）血红蛋白电泳分析可检测与地中海贫血相关的血红蛋白组分，包括HbA2、HbF、HbH、Hb Bart’S等，正常人HbA约占95%，HbA2为2%~3.5%。β-地中海贫血患者常出现HbA2>3.5%，α-地中海贫血可出现HbH条带，α-地中海贫血携带者和Bart’S水肿胎儿可出现Hb Bart’S条带。

（4）基因诊断可以准确检测地中海贫血及其基因型。目前缺失型α-地中海贫血常用多重Gap-PCR、多重连接探针扩增MLPA、荧光定量拷贝数分析等方法；α-地中海贫血点突变型和β-地中海贫血常用反向斑点杂交RDB、基于探针溶解曲线分析PMCA、直接测法、高通量测序法等。

案例经过

1.病例信息

患者，女，12岁1月

主 诉：确诊地中海贫血9年余。

简要病史：患儿家属代述患儿于9年余前（约2岁半）无明显诱因下出现面色苍黄，至当地医院就诊查地中海贫血基因，2020年9月发现与其父亲HLA-A、B、C、DR、DQ高分辨配型7/12相合。2020年10月行脾切除术。现想与其父亲进行造血干细胞移植住院。

当地医院检查结果：查地中海贫血基因检查提示重型β-地中海贫血（41-42M/-28M），反复贫血至今，需输血维持

MRI扫描提示：1.肝脏实质信号符合铁过载表现；2.肝大；3.胆囊结石；4.脾缺如；5.肝脏重度铁过载

初步诊断：1.重型地中海贫血(41-42M/-28M) 2.铁沉着病

2.患者血常规检查结果

表1 该地中海贫血患者历次血常规检查结果

以上结果显示近期检测的血常规其WBC为88.84×109/L，而仅往后一天另一品牌仪器检测到的WBC为9.95×109/L。

为什么同一个患者前后两次血常规结果其白细胞差异为何如此之大呢？是什么原因导致的呢？让我们展开以下讨论与解答。

案例分析

1.可能的原因

（1）从患者角度进行分析：

①患者日常正常根据病情用药，未因出现接受药物刺激情况，正常情况下，一般不会仅仅间隔一天，白细胞计数差异如此之大；

②未出现白细胞动员、输血等因素影响结果；

③患者未患有白血病等血液疾病。

基本可以排除因患者用药或自身生理因素所导致的该结果

（2）从血样标本角度进行分析：

致电临床护士采集方法正确，送检标本采集容器使用正确(ETDA-k2)，检查3次送检血标本，均未发现存在溶血、脂浊，可排除因血样标本引起。

（3）从仪器原理角度进行分析：

是否因两台仪器结果差异导致结果不符？

我们简单了解一下两台仪器检测技术原理

仪器一：采用VCS技术检测

VCS技术（体积、电导性、激光散射），以V、C、S为三维坐标的分析技术

V：库尔特原理检测细胞体积，获得完整的细胞体积

C：高频探针检测细胞内部结构，根据细胞核复杂程度信息，区分分叶核和非分叶核

S：运用宽角度激光散射范围（10°-70°）测量细胞颗粒特性，区分淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞

仪器二：采用流式细胞术原理检测

流式细胞术检测信号，633nm激光照射细胞，前向散射光forward scatter（FSC）、侧向散射光side scatter（SSC）、侧向荧光side fluorescence（SFL）。

FSC：反映细胞大小、细胞越大，FSC的信号就越强

SSC：反映表面构造、颗粒形状、核形等。细胞内部构造越复杂，SSC的信号也越强

SFL：主要反映细胞内DNA和RNA的多少

衍生参数前向散射光信号的宽度（FSCW）反映细胞或颗粒通过流动室时的长度

仪器二的散点图：WNR、WDF、WPC、RET、PLT-F （五通道）

①白细胞/嗜碱细胞/有核红细胞的监测（WNR通道）：

在WNR通道中使用酸性溶血试剂（Lysercell WNR）使成熟红细胞溶血。另外，由于溶血剂的作用，嗜碱细胞以外的白细胞会收缩至半裸核状态。嗜碱细胞的收缩会受到抑制，可以与其它白细胞区分。

此外，由于一起添加的染色液（Fluorocell WNR ）的作用，进行核酸染色。试剂处理后的样本用半导体激光的FCM法进行检测，通过检测得到侧向荧光和前向散射光信息得出WNR散射图。再通过对该散点图的解析，进行白细胞数和嗜喊细胞及有核红细胞的计算。

因为有核红细胞的荧光强度比白细胞弱，所以能够据此与其余细胞区域区分开米。因为Lysercell WNR 的溶血能力强，红细胞溶血不良或者血小板凝集块引起的检测异常的发生频度就得到抑制。

②白细胞4种分类的检测（WDF通道）：

溶血剂（Lysercell WDF ）对红细胞产生溶血作用，对白细胞也产生作用，使细胞膜上开出微小的孔。另外，白细胞细胞膜上开孔后，染色液（Fluorocell WDF ）中的色素进人细胞内部，对细胞内的核酸和细胞器染色。

试剂处理后的样本用FCM法进行检测，根据检测出的侧向散射光和侧向荧光的相关信息得出DIFF散射图。再通过对该散点图的解析，进行淋巴细胞、单核细胞、嗜酸细胞等粒细胞（中性，嗜碱）等4种分类的计算。

③白细胞类异常细胞的检测（WPC通道）：

溶血剂（Lysercell WPC）：红细胞及血小板溶血、溶解，白细胞的细胞膜打孔。

染色剂（Fluorocell WPC）：荧光染料进入细胞内，将核酸等染色，根据细胞内含核酸量检出白细胞及异常细胞。

那么我们来看该患者两台仪器结果

仪器一：

从提示仪器数据及数据分析图发现：

①白细胞88.84×1012/L ②散点图出现异常淋巴群？散点图分群不明显；③直方图左侧出现小细胞群？

从该结果可以看出贝克曼LH780直方图出现不明显双峰，散点图分群不明显，有可能出现在白血病或其他白细胞增多性疾病中，不仔细思考，确实看不出有何不对，但考虑到患者是地中海贫血患者，有没有可能是有核红细胞增多导致计数到白细胞里面呢？我们往下看看仪器二的结果

仪器二：

仪器二的WNR通道是有效检测有核红细胞的通道，从仪器二的WNR通道中我们可以知道患者血液中存在大量有核红细胞，含有核红细胞的白细胞计数为56.81×109/L，每计数100个白细胞，可检测到相应的有核红细胞453.3个，仪器二可根据白细胞校正公式对白细胞进行修正。

而仪器一运用电阻抗法，电阻大小的变化由细胞的大小决定，不同大小的细胞产生不同大小的电阻转换成脉冲，脉冲的数量反映细胞的数量，脉冲的大小反映细胞的大小。有核红细胞不能被溶血剂破坏，细胞体积在30~70fl，平均55fl，较淋巴细胞略小（35~90fl，平均70fl），由于有核红细胞的体积范围与淋巴细胞有重叠，有核红细胞存在可造成淋巴细胞比例假性升高及白细胞直方图淋巴细胞峰异常。

2. 假性增高的WBC如何进行校正

外周血显微镜技术报告

外周血镜检图片

那么，遇到两台仪器结果不一致，如何进行处理？

①要镜检复核是否复核仪器提示结果

②确定后用矫正公式计算

白细胞校正公式

仪器一校正后的白细胞计数结果=88.84×109/L×100/100+481=15.29×109/L与仪器二的白细胞计数结果差别不大。

3、如何解释这异常结果，与疾病有何关联？

有核红细胞实际上是未成熟的红细胞即幼红细胞。在正常情况下，正常人外周血中只有成熟的无核红细胞，不会出现有核红细胞，如当外周血中出现有核红细胞，表示红系增生活跃，在未成熟的儿童或新生儿外周血中可见到少量；地中海贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫时，外周血中很容易见到有核红细胞；各种白血病，特别是红白血病时，外周血中可见到较多的有核红细胞。有核红细胞不能被白细胞稀释液破坏，血液分析仪计数时与白细胞一同被计数而使白细胞计数结果偏高。

总 结

①有核红细胞对白细胞计数的干扰机制依赖于白细胞的检测原理。进行白细胞计数时，在一定量的溶血剂作用下使红细胞发生溶血，以排除红细胞的干扰。当存在有核红细胞时，溶血剂不能使细胞核溶解，仪器会将其计数为白细胞因而导致白细胞计数的假性增高，此时应推片镜检复检，予以手工修正。

②细胞异常增高时，应注意排除受干扰因素所致的假性增高。产生白细胞假性增高的原因包括：EDTA抗凝剂依赖性的假性血小板减低、凝血及血小板凝集、寒冷蛋白的凝集、红细胞溶血不良，有核红细胞的出现、大型血小板的出现等。

最后，作为一名检验工作者，在日常工作中遇到此类或者有疑问的检验结果时，要多留一份心眼，就是这一留意可以改变患者一生，最后也祝愿患者早日康复！

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