高血压合并糖尿病，如何选择降压药？

说起慢病江湖里，高血压和糖尿病可是形影不离的两位“大佬”。据数据显示，我国门诊2型糖尿病患者中约30%伴有高血压，而高血压患者中24.3%合并糖尿病，两者相伴相生。

高血压一旦合并糖尿病，对心脑血管 的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微 血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加 速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。

因此，合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高高血压合并糖尿病患者生活质量，延长寿命。

一、降压治疗的启动

《中国高血压防治指南 2010》指出 ：收缩压为 130 ～ 139 mmHg 或舒张压 为 80 ～ 89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过 3 个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠 盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗。血压≥ 140/90 mmHg 的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗 ；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。

二、药物选择

1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）

ACEI 和 ARB 能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。国内外诸多指南均推荐 ACEI/ARB 作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量 ACEI/ARB 有助于提高降压效果，保护靶器官。

ACEI 和 ARB 为降压首选药物， 单药控制效果不佳时，优先推荐 ACEI/ARB 为基础的联合用药。ACEI 可以抑制血管紧张素转化酶，进而减少血管紧张素Ⅱ 的生成，从而发挥降压作用。对于冠心病患者， ACEI可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑 卒中等事件的风险。因此，ACEI特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能 不全的患者。

ARB 通过阻断 AngⅡ 1 型受体发挥降压作用。ARB类药物适 用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受 ACEI 药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

2、钙离子通道阻滞剂（CCB）

CCB 能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管 阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效 CCB 是高血压合并糖尿病患者在 ACEI/ARB 治疗 基础上首选的联合用药。

3、利尿剂

小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的 影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与 ACEI/ ARB 联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反 应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病 发生率。RAAS 抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复 方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。

4、β 受体阻滞剂

高选择性 β1 受体阻滞剂 或 α-β 受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静 息心率＞ 80 次 / 分的患者。非选择性 β 受体阻滞剂，因其阻断 β2 受体可能对糖脂代 谢产生不良影响，阻碍 β2 受体介导的扩血管作用， 加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖 尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用 β 受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

5、α1 受体阻滞剂

尽管 α1 受体阻滞剂可部 分改善糖代谢，但降压和降脂治疗预防心脏病发作 研究（ALLHAT）发现，α1 受体阻滞剂多沙唑嗪增 加心力衰竭的发生。因此，α1 受体阻滞剂仅在难治 性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。

三、用药注意事项

1、目前被推荐的联合用药方案包括 ： ① ACEI/ARB ＋ CCB ；② ACEI/ARB ＋利尿剂 ； ③ CCB ＋ β 受体阻滞剂或利尿剂 ；④单片复方制 剂。①和②是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种联合降压方案优选 RAAS 抑制剂＋ CCB ＋利尿剂。

2、不推荐 ACEI 与 ARB 联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，不良事件 发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。

3、糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间 禁用 ACEI 和 ARB，因其可引起胎儿损伤。已知 安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也 可考虑 CCB，妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为 其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。

4、大剂量噻嗪类利尿剂或与 β 受体阻滞剂联 用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大 剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎 用，痛风患者应禁用利尿剂。

参考资料

1.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(07):28-126.

2.中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(10):717-728.