从英国经验看中国分级诊疗为何这么难？
2017-08-19 郑蕾 中国卫生质量管理杂志
分级诊疗一直是国家为解决“看病难、看病贵”力推的政策，但经过一次次的政策推进，发现在中国实施分级诊疗很难实行。难在何处？且来看看英国分级的经验。
一、英国分级诊疗的基本经验
英国是世界上实施分级诊疗最早也是效果最好的国家之一。在英国全民健康服务体系(NHS)中，全科医生作为居民健康的守门人，承担了绝大多数常见病、多发病的诊治，解决了英国居民90％的就医需求，而消耗的医疗费用仅占NHS经费的8％。
1、可持续的全科医学终身教育体系和丰厚的薪酬待遇保证了全科医疗质量英国建立了完善的全科医学终身教育体系，包括全科医学高等教育、毕业后教育和继续教育。继续教育是终身的系统的必修项目，并与执业再注册紧密联系，这为全科医生技术水平的持续提高提供了保障。英国全科医生薪酬丰厚，年平均收入大约11.6万英镑，比专科医生还高。因此每年约有一半的医学生在毕业时会把“全科”定为自己的专业方向，从而稳定了全科医生数量，保证了全科医疗质量。
2、市场化的初级医疗供给体制和管理机制调动了全科医生的积极性
英国全科医生大部分是自由执业者，他们或自办诊所，或合伙办诊所，实行自负盈亏。政府对私人诊所按区域实行优胜劣汰，动态管理。在这种体制机制下，全科医生只有积极参与竞争才有可能不被淘汰。英国只有小部分全科医生是NHS的雇员，但他们与中国公立医院的在编医生有本质的区别。医生与NHS虽然签订了劳动合同，若干得不好，随时都可能被解聘；医生若另谋出路，随时都可以离开。
3、严密规范的双向转诊制度促进分级诊疗的有效实现
一是医疗机构定位明确。英国NHS分为初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务。初级卫生保健服务是主体，起守门人的作用，由全科医生提供。二、三级医疗服务由医院提供。医院一般不设普通门诊，不负责一般诊疗服务；只设专科门诊、急诊和住院服务，只接收经过全科医生转诊的患者依次就诊。
二是双向转诊标准明确。NHS规定由全科医生为居民提供首诊、双向转诊和费用审核等全程服务。哪些病属于首诊，哪些病需要转诊，何时转诊，在什么情况下转诊规定都很明确。如全科医生高度怀疑为恶性肿瘤的患者必须紧急转诊，7天内完成首次专家预约和初步诊断性检测，28天内完成所有必要检查，进入多学科肿瘤协作组讨论并确定治疗方案。
三是居民权利义务明确。NHS赋予英国居民自由签约全科医生的权力，并规定只有签约了全科医生才能享受NHS提供的免费医疗服务。NHS有最严格的“社区首诊制度”，规定居民患病时，必须先找自己签约的全科医生首诊并由其根据病情决定是否转诊。如果情况紧急居民也可以直接去医院就诊，但之后必须回到自己签约的全科医生那里继续接受治疗。规定居民接受上级医疗服务必须经签约的全科医生同意转诊；否则医保不予报销，医院也不予收治，并通过立法予以保证。
4、按人头购买初级卫生保健服务有利于提高医疗质量并降价医疗费用
英国NHS采取按人头付费方式从私人诊所为居民购买初级卫生保健服务。这种付费方式有四大优点：
一是有利于提高医疗服务质量，取得居民信任。在这种付费方式下，全科医生要想获得更多的收入，就必须签约更多的居民，才能从NHS获得更多的预付人头费。而要签约更多的居民，就必须认真学习，提高诊疗技术，改善服务态度，才能取得居民信任；
二是有利于把防病和治病结合起来，减少疾病发生。在这种付费方式下，不仅要签约更多的居民，而且签约的居民少生病、不生病，这样才能减少不必要的支出，使自己获得更多的盈余。而要使签约的居民少生病、不生病，就必须自觉地把防病和治病结合起来，坚持以居民健康为中心，用心做好预防性服务，才能减少疾病发生。
三是有利于把患者尽可能留在诊所，降低医疗费用支出。为尽量把患者留在诊所，在NHS向全科医生预付的人头费中，不仅有居民初级卫生保健费，还包括转诊费。规定全科医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的医疗机构支付定额转诊费。这就使得全科医生有积极性把患者留在诊所，从而降低医疗费用支出。
四是有利于激励全科医生把承担的患者上下转诊、费用审核的任务变成自觉自愿的行动。因为在人头费一定的情况下，认真把关，严格审核，尽量减少没必要的费用支出，自己获得的盈余才能越多。
5、居民自由签约全科医生的权力是对全科医生最权威的考核
NHS赋予英国居民有自由签约全科医生的权力，实质上是把对全科医生的考核权和使用权交给了它的服务对象。如果某个全科医生医术不高，态度不好，服务不周，或者某个全科医生为控制费用在诊疗活动中出现“该转不转”的现象，那么居民就有可能在下一个合同期内不再和这个全科医生签约。如果区域内个别或少数居民不再和这个全科医生签约，那么他的私人诊所就要关闭。
二、我国分级诊疗制度建设现状分析
1、基层医疗服务能力弱，群众不信任
资料显示，2014年全国基层医疗卫生机构有执业医师和助理执业医师约106万人，其中具有大学本科及以上学历的仅占13％，具有髙级专业技术资格的仅占2％。《上海市民就医情况调查报告》显示，当自己或家人突发不适时，有39.1%受访者首诊会选择直接去三甲医院，只有14.1%受访者选择区县医院。在进行糖尿病、髙血压等慢性病诊疗时，有38.7%受访者把三甲医院作为首选，仅13.2%受访者首选区县中心医院。目前全国基层医疗机构的总体状况是，城市社区卫生机构好于乡镇卫生院，北京、上海等大城市的基层医疗机构好于其他城市。在上海的民意调查结果中，竟然没有一名受访者提出到基层首诊。在其他地区，在乡镇卫生院，尤其在西部的乡镇卫生院就可想而知了。
基层医疗服务能力弱，原因主要两个方面。
一是符合我国实际的全科医学教育体系还没有建立起来。改革开放前，我国还没有全科医学这个概念。随着卫生改革的不断深入和基层医疗服务的需要，国家提出到2020年培养30万名全科医生，主要采取在岗人员转岗培训、“5+3”规范化培养和农村订单定向医学生免费培养等三条措施，但从实践看效果都不理想。
二是基层（全科）医生待遇低，既留不住人才，也吸引不来人才。在西部地区，基层（全科）医生月平均工资也就2 000~3 000元。资料显示，在陕西省，2008年-2012年全省县乡医疗机构共有4 000余人执业（助理）医师资格考试合格，而实际上县乡医疗机构5年间仅增加了685名执业（助理）医师，有3 300余人流向县级以上医疗机构。近几年国家通过“5+3”规范化培养全科医生收效甚微也是这个原因。资料显示：广州医学院2010年曾招收了150名全科医学学生，2011年就不招了。重庆医科大学几年前曾招收过50名全科医学生源，毕业时全部流失。资料还显示：2012年曾对5所医学院校即将毕业的1 020名临床医学专业本科生进行问卷调查。在择业方向上，85.4％的被访者希望做临床医生，79.2％的希望能进市以上医院，愿意选择县及以下基层医疗单位的仅占2.2％。
2、铁饭碗、大锅饭，严重挫伤了基层（全科）医生的工作积极性
我国基层医疗卫生机构包括城市社区卫生机构和农村乡镇卫生院等，基本上都是公立医疗机构，人员工资福利由财政全额保障或定额补贴，在一些地方实行收支两条线管理，其目的在于切断医生个人收入与业务收入的直接联系，尽可能保持卫生事业的公益性。而正是国有单位、财政保障的“铁饭碗、大锅饭”体制，严重挫伤了基层（全科）医生的工作积极性。他们一是没有多少病看，因为群众不信任。二是也不想多看病，因为他们看患者多少对个人经济收入影响不大。三是有时也无法看病。主要是繁重的公共卫生任务压得他们喘不过气来，没有时间和精力看病。
3、医疗保障助力分级诊疗的困难
一是，我国医疗保障三大块很难形成整体合力促进分级诊疗。我国医疗保障有城镇职工医保、城市居民医保和新型农村合作医疗三大块，由于分管政府部门不同，筹资标准不同，很难通过协调形成整体合力促进分级诊疗。二是，医疗保障不能改变基层没有好医生的事实。在医疗保障制度实现全覆盖的前提下，通过适当拉开不同级别、不同服务能力医疗机构的住院起付线和报销比例，引导患者合理就医，促进分级诊疗无可非议，但医疗保障强制分级诊疗无效，因为它无法改变基层没有好医生的事实。青海省是第一个在全省范围内强制推行分级诊疗的省份，从2013年10月1日起实行，仅运行了4个多月就对政策重新作了调整。三是，当前全国多数地方没有开展门诊统筹。因为在总诊疗人数中，门诊人数和住院人数之比大约是19:1。所以在没有开展门诊统筹的地方进行的分级诊疗应该说不是真正意义的分级诊疗。
4、已开展的分级诊疗效果有限
理想的分级诊疗应该以合格的全科医生为主体，以落实基层首诊为关键。而目前我国的现状是，由于基层多数没有合格的全科医生，群众不信任，基层首诊落不实，同时又没有开展门诊统筹，所以在开展分级诊疗的地区，只能就住院患者进行分诊，唯一的调控手段就是调整医疗保障住院起付线和报销比例。这种做法并非创新，只是调控幅度比以前大了些。但调控幅度并不一定和分级诊疗效果成正比，因为在支付能力大幅提高、交通逐步便利的情况下，即使全额自费，患者也会直接去大医院。
医疗联合体助力分级诊疗作用有限。为弥补基层医疗服务能力之不足，促进分级诊疗，近几年各地组建了名目繁多的医疗联合体。这种形式造声势可以，要实现设计目标似乎比较困难。
第一，医疗机构不论大小同样是竞争对手，大医院没有责任，也不会心甘情愿地培养竞争对手；在当前医疗机构普遍追逐经济利益的情况下，大医院无动力分级诊疗，因为分级诊疗意味着医院患者减少，个人收入降低；医联体实质是大医院的市场扩张。居民一旦签约医联体就类似于过去的劳保定点，就会失去选择医院的自由。
第二，大医院多数是专科医生，离开大医院，离开高端设备，离开本专业，在基层他们未必能看好病。
第三，让大医院的高级专科人才去基层看常见病、多发病，是人才的最大浪费，得不偿失。
三、对我国分级诊疗制度建设的建议
认真学习总结英国分级诊疗的基本经验，结合实际情况，对我国分级诊疗制度建设提出如下建议：
1、努力提高基层医疗服务能力
提高基层医疗服务能力尤其是提高全科医生的服务能力，是建立分级诊疗制度的重点和难点。这项工作做不好，其他工作做得再好都没有意义。如何提高全科医生服务能力，一要解决认识问题。基层全科医生和大医院专科医生的区别仅仅在于前者更全面，后者更专业。他们都必须是高素质的，应该受到同等的尊重，获得同等的待遇；二要大幅度提髙全科医生待遇。根据我国当前医务人员整体工资水平，如果把全科医生的年薪提高到30～40万，相信基层不仅能留住人，而且大医院的好医生也能吸引过来，同时对大学医学教育尤其是全科医学教育必将产生积极的影响。强调提高待遇是指提高具有规定学历、规定职称，真正符合条件的全科医生的待遇。三要建立与专科医学教育相并重的全科医学终身教育培养体系，以提高全科医学整体服务能力。
2、大胆改革基层医疗卫生体制
要调动基层医生的积极性必须有竞争。但在现有体制下，基层医疗卫生机构都是国有的，而国有机构是不会因为竞争失败而倒闭关门的，所以也就不会有充分的竞争，因此必须对现有基层医疗卫生体制进行改革。体制改革是一项根本性改革，考虑到基层医疗机构现状，人的认识需要有个过程，建议改革可以采取以下策略：一是废止有关基层医疗卫生机构设置的区域卫生规划；二是不再建立国有性质的基层医疗卫生机构；三是放开医疗市场准入，鼓励有执业资格的医生个人或者合伙开办私人诊所，或以各种方式承包、改制现有国有基层医疗卫生机构，其诊所（基层医疗卫生机构）设置地点、规模、数量按市场需求由开办者自行决定，政府按区域进行动态管理；四是对剩余未被承包、改制的国有基层医疗卫生机构取消事业性质编制，实行全员聘用合同制。随着市场作用国有机构将不断被淘汰，最终实现既定目标。
3、重视发挥社会医疗保障作用
一是把现有城镇职工医保、城市居民医保和新农合三大块医疗保障合并，建立全国统一的居民社会医疗保障制度。实行全国统筹，统一筹资标准和报销政策，统一由社会保障部门管理。对现有参加城镇职工医疗保障人员实行老人老政策，新人新政策。鼓励富裕人群（包括城镇职工）再参加商业健康保险。二是全面开展门诊统筹，为实施分级诊疗作准备。三是进一步调整不同级别、不同服务能力医疗机构的住院起付线和报销比例，并向基层医疗机构倾斜，引导患者自觉基层首诊、合理就诊，促进分级诊疗。
4、明确各级医疗机构功能定位和转诊标准
一要明确各级医疗机构功能定位。我国幅员辽阔，各地医疗机构差异较大，医疗机构的功能定位不可能全国一刀切，但也不能一院一标准。建议最低以市为层次，最好以省为层次，实现各级医疗机构功能定位和转诊标准的统一。二要积极探索临床路径，明确各种疾病的住院指征、时间周期和转诊标准。
5、采取按人头付费方式为居民购买初级卫生保健服务
建议对符合条件（尤其有合格的全科医生）的私人诊所所在区域，取消政府对原有基层医疗机构的所有投资，包括人员工资、基本建设费、设备购置费、人员培训培养费和公共卫生服务费等，把这些经费全部投入社会医疗保障，由社会医疗保障采取按人头付费方式为居民购买初级卫生保健服务。并随着全科医生整体服务能力的提高，循序渐进，逐步实现分级诊疗全面覆盖。
明确居民的权利和义务，赋予居民自由签约全科医生的权利，只有签约了全科医生才能享受该诊所提供的初级卫生保健服务；规定居民患病必须先找签约的全科医生首诊，并由其根据病情决定是否需要转诊，否则医保不予报销。如果居民患急危重症且情况紧急的也可以直接去医院就诊，但之后必须向签约的全科医生说明情况。
明确全科医生的权利和义务，全科医生是居民的健康守门人，为居民提供门诊服务和双向转诊服务，一般不提供住院服务；根据人口密度、服务半径等因素合理确定全科医生签约居民人数。一般情况下，1名全科医生最多签约2 000名居民。假设某诊所有5名医护人员，当年共签约居民8 000名，每个居民1年的人头费是500元，当年该诊所可以从医疗保障机构获得400万元预付资金。如果当年该诊所公共卫生支出30万元，基本建设、设备购置、人员培训支出50万元，门诊报销支出140万元，转诊费支出30万元，当年结余150万，人均收入30万元。如果通过全科医生的自身努力，第2年该诊所签约居民增加500名，门诊报销和转诊费支出分别减少10万元、5万元，人头费和其它支出数额不变，那么当年人均收入就可以达到近40万元。这在卫生行业是相当高的。
采取按人头付费方式从私人诊所为居民购买初级卫生保健服务的积极作用：一是有利于防治结合，提高公共卫生效率，减少疾病发生，提高居民健康水平；二是有利于改善医疗环境，缓解群众看病难看病贵，构建和谐医患关系；三是避免政府每年再对基层公共卫生工作进行专项考核，也避免基层为迎接考核补资料、做现场，甚至弄虚作假，劳民伤财；四是政府赋予居民自由签约全科医生的权力，实质上是把对全科医生的考核权、使用权和收入分配权交给了服务对象，这为分级诊疗的顺利实施提供了保障。
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