新时代 我国医保法治建设的现状与问题

全面建立中国特色医疗保障制度是我国的一项重大决策。在中国特色社会主义进入新时代的大背景下，通过系统回顾总结我国医保制度改革和医保法治建设成就、经验和问题，迎接新时代医保法治建设的挑战，抓住国家高度重视社会建设的机遇，理顺医保管理的体制机制，通过国际国内医保立法经验丰富医保法治建设，为更好完成新时代医保立法三方面的任务（为医疗保险和生育保险合并实施提供法律依据、制定基本医疗保险条例以及根据改革需要做好配套法律法规的立改废释等工作）提供有效借鉴。

党的十九大报告作出了中国特色社会主义进入了新时代的重大政治判断，强调“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。医保直接关系人民的健康福祉，关系人民对美好生活的需要。为深入落实党的十九大提出的“深化依法治国实践”“加强社会保障体系建设”和“实施健康中国战略”，全面建立中国特色医疗保障制度，加强医保法治化建设成为摆在我们面前的突出任务。

加强新时代的医保法治建设，首先需要回顾我国医保制度建立和发展的历史过程，系统梳理我国医保法治建设的现状和问题，特别是今年恰逢改革开放40周年，我们更需要系统总结我国医保制度的来龙去脉，明确未来的前进方向。

20世纪80年代以前，我国城镇实行机关事业单位职工公费医疗和企业职工劳保医疗制度，农村实行合作医疗。20世纪90年代后，随着计划经济向社会主义市场经济的转变，医疗保障制度发生重大变革，我国初步建立起了国家基本医疗保险为主体，单位补充医疗保险、商业医疗保险以及城乡医疗救助制度为补充的多层次医疗保障体系。这一系列医保制度的建立和发展主要是由以下法律法规和规范性文件推动的。

1994年4月14日，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，在江苏镇江、江西九江开展了建立职工医保制度的“两江试点”。1998年12月14日发布的国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度。2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗制度开始在全国范围建立。2007年7月10日发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，城镇居民医保制度开始在全国范围建立。2010年颁布的社会保险法将职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险上升为法律制度。2016年1月3日发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定统一城乡居民基本医疗保险制度，要求实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六个“统一”。2012年8月24日发布的国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，决定建立城乡居民大病保险，要求从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。此外，生育保险、医疗救助等也在部门规范性文件推行的基础上，分别通过社会保险法、《社会救助暂行办法》等上升为法律制度。

根据《立法法》的规定，我国的法律体系由法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章等不同位阶和效力的法律规范组成。改革开放40年来，我国医保法律制度不断完善，初步形成了以社会保险法为统领的医保法律体系。具体包括：

社会保险法第三章、第六章分别对基本医疗保险和生育保险的基本制度作了规定。《军人保险法》第四章、第五章分别对退役军人医疗保险和随军未就业的军人配偶保险的主要制度作了规定。全国人大常委会2016年12月28日作出的《关于授权国务院在河北省邯郸市等12个试点城市行政区域暂时调整适用〈中华人民共和国社会保险法〉有关规定的决定》，为在全国12个试点城市开展生育保险和基本医疗保险合并实施提供了法律依据。此外，《残疾人保障法》《妇女权益保障法》《老年人权益保障法》等法律也对残疾人、妇女、老年人的社会保障作了规定。

《社会救助暂行办法》第五章对医疗救助作了规定。《女职工劳动保护特别规定》对生育保险作了规定。《社会保险费征缴暂行条例》对包括基本医疗保险在内的社会保险费征收缴纳作了规定。但目前，我国尚未制定关于基本医疗保险方面的专门行政法规。

海南省、内蒙古自治区和广州市分别出台了关于基本医疗保险的地方性法规。海南省还出台了关于城镇从业人员生育保险的地方性法规。

（1）部门规章。人力资源社会保障部2011年制定的《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第二章对基本医疗保险作了规定。

（2）地方政府规章。关于医疗保险，安徽、湖南、河北、上海、天津、北京、海南等7地出台了省级政府规章，广州、深圳、贵阳、苏州、无锡、厦门、青岛、福州、合肥、杭州、汕头等市也出台了相应的政府规章。西藏、广东、江苏、海南、上海、河南、宁夏、山东、吉林、重庆等10多个地方出台了关于生育保险的省级政府规章，青岛、哈尔滨、宁波、大连等市出台了相应的政府规章。宁夏、甘肃出台了关于医疗救助的省级政府规章，哈尔滨市出台了关于城镇职工大额医疗救助金筹集使用的政府规章。

通过对我国医保改革和法治建设的总结回顾，可以看出我国医保法治建设还面临以下挑战：

法律规定比较原则、可操作性不强，有些内容已经不符合当前实际和改革的需要，比如社会保险法规定了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，两者目前已经整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。又如长期护理保险、商业健康保险制度等在法律上并没有体现。

缺乏关于基本医疗保险方面的专门行政法规。基本医疗保险作为医保制度的核心和关键，多年来主要由国务院有关部门以及地方政府出台的规范性文件探索推动，缺乏法治引领和法治保障，医保制度不统一、不协调、碎片化现象严重。

地方性法规、规章相对较少，部门规章只有1部，出台地方性法规和规章的总共才10多个地方，不到全国的三分之一。从统筹推进“五位一体”总体布局的法治保障看，社会立法相对薄弱。无论是中观上与教育、医疗、劳动就业等领域的立法相比，还是微观上与工伤保险、失业保险、生育保险、医疗救助等已有行政法规规定相比，医疗保险立法还是较为薄弱。医保立法严重滞后，与医保改革不相协调，与“在法治的轨道上推进改革，在改革的进程中完善法治”的要求不相适应。

党的十九大提出，加强社会保障体系建设。按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

党的十八届三中、四中、五中全会提出，建立更加公平更可持续的社会保障制度，整合城乡居民基本医疗保险制度，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革；改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加快保障和改善民生、推进社会治理体制创新法律制度建设。完善教育、就业、收入分配、社会保障、医疗卫生、食品安全、扶贫、慈善、社会救助和妇女儿童、老年人、残疾人合法权益保护等方面的法律法规。健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策。改革医保支付方式，发挥医保控费作用。改进个人账户，开展门诊费用统筹。实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。鼓励商业保险机构参与医保经办。将生育保险和基本医疗保险合并实施。

上述中央的重大决策，指明了医保制度的改革方向，为医保立法奠定了政策基础。2018年8月20日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》，其中第16项重点工作任务就是“制定完善中国特色医疗保障制度改革方案”，由国家医保局、财政部、卫生健康委、银保监会负责。这表明在顶层设计层面，制定我国医保制度改革方案在提速，医保制度定型化的进程在加快，这为医保法治建设提供了有利契机。

根据《深化党和国家机构改革方案》《国务院机构改革方案》，我国社会建设和法治建设的机构得到了加强，组建了中央全面依法治国委员会。为推进社会领域法律制度建设，新组建了全国人大社会建设委员会，为贯彻落实全面依法治国基本方略，加强党对法治政府建设的集中统一领导，统筹行政立法、行政执法、法律事务管理和普法宣传，推动政府工作纳入法治轨道，将司法部和国务院法制办公室的职责整合，重新组建司法部，中央全面依法治国委员会办公室设在司法部。更重要的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，将人力资源社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生计生委的新型农村合作医疗职责，发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建了国家医疗保障局，负责拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施等。

这在医保政策拟订和监督管理的体制机制上，实现了医疗保险、生育保险、医疗救助等医保制度的统一，特别是终结了城乡居民基本医疗保险制度分别管理的现状，一定程度上扫清了医保立法中的部门利益纠葛，为统一的医保立法提供了新契机。制定基本医疗保险条例曾被列入国务院2012年和2014年立法工作计划，2014年12月23日时任国务院副总理马凯在十二届全国人大常委会第十二次会议上所作的《国务院关于统筹推进城乡社会保障体系建设工作情况的报告》中专门指出要“抓紧制定基本医疗保险条例”，最终却因部门意见分歧而搁置。机构建设的加强和部门职能的整合将让医保立法迎来新契机。

医保是医疗服务由患方自负到第三方支付的转变，围绕“医疗费用的支付与补偿”，涉及医、药、患、保等多个主体的利益博弈，关系纷繁复杂，始终存在信息不对称、供需双方道德风险等问题。医保立法可谓是世界级难题。随着医保制度改革和医保法治建设进程的推进，我国已经成功地从免费型劳动保险转变为缴费型社会医疗保险，已经搭建起多层次医疗保障制度的框架，医疗保险中的费基费率、起付线和封顶线、医保目录、定点医院管理、市级统筹、医保支付等主要制度已经确立，人们对医保支付从控需方（患者）到控供方（医疗服务提供方）转变的规律性认识更加深入。医保改革方向基本明确，内容逐渐定型，共识正在增多，这为医保立法提供了良好的社会基础。

与此同时，我们对国际医保制度的认识更加深刻，以英国为代表的国家卫生服务模式、以德国为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式、以新加坡为代表的储蓄型医疗模式都是根据各自国情建立的，没有一个普适的模式，我们必须建立符合我国国情的医保制度。此外，我国10多个地方的医保立法实践和各地的执法探索，也为国家层面的医保立法提供了实践依据。

全国人大常委会作出的基本医疗保险和生育保险合并实施试点授权将于2018年年底到期，下一步改革方向，无论是延长试点还是全面铺开，都涉及到全国人大常委会再作出授权决定或者修改社会保险法的问题。考虑到全国人大常委会的会期和立法程序较长的问题，需要有关部门尽快明确改革方向，并按程序提请全国人大常委会再次作出授权决定。同时，现在就要围绕医疗保险和生育保险制度合并实施的改革目标，抓紧启动研究修订社会保险法的相关内容。

医保制度中最核心，也是立法滞后最严重的就是基本医疗保险制度。其立法路径，无外乎修改社会保险法、单独制定基本医疗保险法或者制定基本医疗保险条例三种选择，这无疑是艰巨的任务。考虑到我国医保制度仍在不断改革完善中，制度彻底定型尚需时间，法律一般具有稳定性、权威性和不易变动性，而且2018年发布的十三届全国人大常委会立法工作规划没有列入基本医疗保险法，加之社会保险法的修改涉及部门多，当前比较可行的选择应是制定基本医疗保险条例。通过行政法规对基本医疗保险的基本制度予以确认，同时明确对医疗保险基金的监督检查措施，既通过立法巩固医保改革成果，又为下一步深化医保制度改革提供法律依据。对此，需要按照党的十九大提出的“推进科学立法、民主立法、依法立法，以良法促进发展、保障善治”的要求，坚持目标导向和问题导向，充分总结借鉴国内外经验，推动立法公众参与，超越部门和行业利益，形成社会最大公约数，将医保顶层设计方案上升为法律，有效解决突出实践问题。

党中央、国务院作出一系列重大改革决策，对医保立法提出了一些新的要求。比如，落实组建国家医疗保障局和将社会保险费改由税务机关统一征收的要求，需要对社会保险法、劳动法、《社会保险费征缴暂行条例》《劳动保障监察条例》等法律法规进行修改。又如，落实十三届全国人大立法工作规划关于制定社会救助法、基本医疗卫生与健康促进法的要求，就需要对医疗救助等法律制度提出意见。此外，建立长期护理保险制度也需要国家出台相关规定。当然，这些改革任务的落实，不是必须制定新的法律或者修改现有法律，而是要统筹考虑法律法规的立改废释，有些可以通过法律解释或者决定来解决。比如，《全国人民代表大会常务委员会关于国务院机构改革涉及法律规定的行政机关职责调整问题的决定》《关于国务院机构改革涉及行政法规规定的行政机关职责调整问题的决定》就对机构改革带来的行政机关如何履行法定职责问题提供了明确的法律依据，可以说解了“燃眉之急”。同时，也为下一步修改完善相关法律法规留出了时间。