这家县级医院的改革 为何得到国务院医改办表扬
2017-09-28 沈媛巧 健康界
这家地处西北内陆的县级医院改革工作，缘何登上国务院医改办通报表扬信上？又是如何吸引其他地区上百家医院调研参观的？
2017年4月，一封国务院医改办通报表扬信悄然传至一间县级医改工作领导小组办公室。
此县级医改小组不是业界熟知的江苏启东、福建尤溪、安徽天长和青海省互助土族自治县四个县级公立医院综合改革示范县之一中的任何一个，而是地处西北内陆的宁夏回族自治区的盐池县。
一家地处西北内陆的县级医院改革工作，缘何登上国务院医改办通报表扬信？近日，健康界跟随国家卫计委组织的宁夏医改调研团，通过走访盐池县人民医院、花马池镇中心卫生院、长城村卫生室，揭开盐池县级医院改革的神秘面纱。
医疗资源匮乏
盐池县位于宁夏东部，地处陕甘宁蒙四省交界地带，是革命老区、国家级贫困县，总人口17.2万。全县现有各类医疗卫生机构138所，床位639张，在职在编人员452人，村医101人。每千常住人口拥有医生1.73人、护士1.32人。
地处多省交界处、国家级贫困县、革命老区、医疗资源远低于全国平均水平……这一切看似不利的因素，让盐池县政府近几年不得不想法子走一条医改创新道路。
几年前，盐池县老百姓生病多选择县外就医，根据盐池县卫计局数据，2012年，县外住院人次增长率为34%。而近几年，这一现状已经一去不复返，越来越多的患者在盐池县内就近就医。
盐池县提供的资料显示，自包干预付制模式建立以来，全县门诊、住院总受益人次由2013年的30.5万人增加到2016年的59.6万人次，增加了95.4%，而医保基金使用率由2013年的109.8%控制在2016年的101.2%，县域内就诊率达到82.4%。盐池县卫计局2015年的数据显示，县外住院人次呈负增长，为-0.6%。
“以往，盐池患者总往银川、吴忠市大医院跑，小病大看现象普遍。”盐池县副县长马瑞英说，“近几年，这一现状一去不复返了，越来越多的患者在盐池县内就近就医。”
第一步：县级医院住院包干
这个变化得益于盐池2010年实施的“创新支付制度，提高卫生效率”试点项目。
2010年，宁夏与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作，在盐池县启动了“创新支付制度，提高卫生效益”试点项目。
该项目主要是通过支付制度改革，在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制，利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源。
具体为，医保部门按季度预拨70%包干经费，剩余30%根据绩效考核结果兑现。如确需转诊的，由县级医院按照病情需要帮助病人选择三级医院或专科医院转诊，其医疗费用从县级医院总包干预算中支出。超支由医院负担，结余则医院自留。
针对外界质疑的“包干经费超支时，县级医院有可能发生推诿病人的情况”，盐池县人民医院副院长魏永军表示，如果将患者转往上级医疗机构，发生的医疗费用依然从县级医院预付总包干盘子中扣除，县级医院不仅不会推诿病人，还会通过外请专家、加强培训等方式，想方设法提高诊疗水平。
据介绍，实施住院包干预付制以来，盐池县内住院人次由2012年的6590增加到2016年的12637人次，增加了91.8%，县外住院人次增长率由2012年的34%下降到2016的27.8%，下降了6.2个百分点。
包干预付促使县级医院成了分级诊疗的“住院守门人”。
第二步：乡村两级门诊包干
除了县级医院实施住院包干预付制外，盐池县包干预付制进一步延伸至乡村两级医疗卫生机构门诊。
在医保经费管理上，依据上一年度参保居民在乡村两级医疗卫生机构的实际人均服务量和次均门诊费用标准，考虑适度增量，确定乡村两级医疗卫生机构基本医疗人头费标准。
年初由医保部门将乡、村两级基本医疗门诊包干经费打包给乡镇卫生院，按季度预拨60%，乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费进行预拨和监管，剩余40%经费年底以绩效考核形式兑现。
在普通门诊报销比例上，村卫生室由不报销改为报销70%，乡镇卫生院由35%提高至60%，县级医疗机构提高到35%。门诊报销比例的调整，使“小病不出村，常见病不出乡，大病在县里，疑难杂症到县外”的分级诊疗模式得以实现。
“越往大医院跑，报销比例越少，我们通过制度引导，让患者能在门诊诊治的不住院，能在县内治疗的不向上级医院转诊，逐步将患者引导回县内。”马瑞英说。
盐池县医改成果汇报资料显示，自实施乡村两级门诊包干预付制以来，盐池县乡村两级门诊人次由 2010年的17.7万增加到 2016年的30万，人均就诊2.17次，较2010年提高69%。门诊病人流向乡村两级医疗机构，小病在乡村、在门诊的就诊模式逐步形成。
第三步：健康扶贫普惠农村建档立卡户
“如果没有亲身体会，我真不知道政府的医改这么利民惠民。”家住盐池县麻黄山乡平庄的村民代天凤，9月2日因患重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭入住盐池县人民医院，总共花费9805.82元，经基本医疗保险报销后需付2381.8元，其中自费部分为592.35元，剩余部分按民政救助比例70%报销，最后她个人只付了1256.61元。
近年来，宁夏大力推进健康扶贫工程，通过提高大病保障水平、加大医疗救助力度、政府兜底保障等措施，解决农村建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题。盐池县也不例外。
百姓贫困的一大原因就是因病致贫、因病返贫。为解决这一问题，盐池县对建档立卡贫困户中的低保对象和Ⅰ、Ⅱ级残疾人等，由县财政全额补助使其参保标准达到城乡医保二档标准；对其他建档立卡贫困户交纳城乡医保二档或三档的，由县财政补助一档费用。为建档立卡贫困户量身定制了“大病补充保险”（90元/人）和“家庭综合意外保险”（100元/户），保费全部由县财政缴纳；非建档立卡贫困户保费由县财政补贴60%。
建立了“四报销、四救助”（基本医保、大病保险、大病补充保险、家庭综合意外保险和民政医疗救助、临时救助、慈善救助、卫生发展基金救助）八道保障网，保障建档立卡贫困户患者年度住院政策内医疗费用，按缴纳城乡居民医疗保险一、二、三档报销加救助后比例分别不低于90%、95%、98%或当年累计不超过5000元，保障缴纳医保和大病补充保险的非建档立卡贫困户大病患者年度住院政策内医疗费用报销比例不低于90%。
此外，盐池县还将贫困人口患有城乡医保规定的28种慢性病门诊合规医疗费用纳入兜底保障范围，将实际报销比例提高到85%。患有原发性高血压、Ⅱ型糖尿病的患者，在基层医疗机构购买药物的费用，由医保报销后，个人承担部分，县财政全额补助（非建档立卡贫困户补助50%）。
中央财经大学卫生财经研究所副所长徐凤辉认为，盐池县包干预付制实行几年来，在盐池县取得了良好成效，给其他地区医改提供了一个可借鉴的新模式。
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