“华山感染”全新文章：其他五次PHEIC之脊髓灰质炎疫情
2020-02-02 王新宇 澎湃新闻
编者按：近日，武汉新型冠状病毒肺炎的疫情举世瞩目，社交媒体上的信息轰炸牵动着全国人民的心。为帮助大家了解疫情的动态变化，复旦大学附属华山医院感染科微信公众号“华山感染”每日更新疫情相关数据，并邀请华山医院感染科专家张文宏、王新宇就疫情的变化趋势、热点问题及相关注意事项，专门进行答疑解读。自武汉疫情发生以来，张文宏、王新宇持续跟踪，已在“华山感染”连撰数文，他们的文字既专业严谨又通俗易懂，澎湃新
编者按：
近日，武汉新型冠状病毒肺炎的疫情举世瞩目，社交媒体上的信息轰炸牵动着全国人民的心。为帮助大家了解疫情的动态变化，复旦大学附属华山医院感染科微信公众号“华山感染”每日更新疫情相关数据，并邀请华山医院感染科专家张文宏、王新宇就疫情的变化趋势、热点问题及相关注意事项，专门进行答疑解读。
自武汉疫情发生以来，张文宏、王新宇持续跟踪，已在“华山感染”连撰数文，他们的文字既专业严谨又通俗易懂，澎湃新闻经授权转发，我们希望“华山感染”的这一组文章对读者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防护工作有所裨益。
前言
2020年1月31日，WHO宣布2019新型冠状病毒肺炎疫情为国际关注的公共卫生紧急事件（简称：PHEIC）。
PHEIC是世界卫生组织的一项正式声明，指的是“通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险，以及可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常事件”；该事件状态在“情况严重、突然、不寻常或意外”、“公共卫生影响超出了受影响国家的边界”、“可能需要立即采取国际行动”时启用。根据2005年制订的《国际卫生条例》，各国负有对“国际关注的公共卫生紧急事件”作出迅速反应的法律义务。国际关注的公共卫生紧急事件是由在2005年《国际卫生条例》下运作并由国际专家所组成的突发事件委员会宣布，该委员会是在2002年至2003年SARS疫情暴发后所成立的。
自2009年以来，共计有六次国际关注的公共卫生紧急事件，分别是：2009年H1N1流感大流行、2014年脊髓灰质炎疫情、2014年西非埃博拉疫情、2015年至2016年寨卡病毒疫情、2018年至2019年刚果埃博拉疫情，以及于2020年1月31日宣布的2019年至2020年武汉新型冠状病毒肺炎疫情。这些事件都是临时性的，需要每三个月进行一次复核。我们将分几期和大家介绍一下前五次的PHEIC。今天介绍第二次触发PHEIC的2014年脊髓灰质炎疫情。脊髓灰质炎的背景知识
在上世纪50年代出生的人群中，身患脊髓灰质炎（又称“小儿麻痹症”，英文：Polio）的患者相当常见，或许我们认识的亲朋好友中就有几位曾经罹患这种疾病，并留下了一定程度的残疾。而随着时代的发展，更年轻的“小儿麻痹症”患者已经越来越少见了。（关于脊髓灰质炎的历史、临床表现、危害性等详情，可以参考王新宇医生的另一篇文章《脊髓灰质炎：一个世纪的斗争》，发表于2019年8月17日的微信公众号“华山感染”。）
其实，1988年开始由世界卫生组织（WHO），联合国儿童基金会（UNICEF）和扶轮基金会（Rotary Foundation）领导的一项公共卫生工作，以永久性消除世界各地的所有脊髓灰质炎感染病例。这些组织与美国疾病控制与预防中心（CDC）和盖茨基金会一起，通过全球根除脊髓灰质炎行动（GPEI，Global Polio Eradication Initiative）率先开展了这项运动。在此之前，人类已经成功消灭了两种传染病——人类传染病天花和动物传染病牛瘟。
通过疫苗接种可以预防该疾病传播。脊髓灰质炎疫苗有两种——口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）（使用减毒脊髓灰质炎病毒）和灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）（注射）。OPV价格便宜且易于管理，并且可以将免疫力传播到接种者之外的人群。它一直是主要的疫苗。但是，在疫苗接种人群中疫苗病毒长期存在并传播的情况下，突变可以使病毒重新激活，从而产生脊髓灰质炎衍生株，而在极少数情况下，OPV还能在接种疫苗的人群中引起脊髓灰质炎或持续无症状感染，特别是那些免疫缺陷的人。IPV处于灭活状态，没有这些风险，但不会引起接触免疫。IPV成本更高，交付物流也更具挑战性。2014年5月WHO认为脊髓灰质炎疫情构成PHEIC
第二个PHEIC是2014年脊髓灰质炎疫情，该声明于2014年5月发布，随着原本野生型脊髓灰质炎近乎根除的大背景下，该次野生流行脊髓灰质炎疫情的再次出现，被视为“非同寻常的事件”。
WHO总干事于2014年4月28日和4月29日紧急召开会议。以下受影响的缔约国参加了情况介绍会：阿富汗、喀麦隆、赤道几内亚、埃塞俄比亚、以色列、尼日利亚、巴基斯坦、索马里和阿拉伯叙利亚共和国。
在对所提供的信息进行讨论和审议之后，并在全球根除脊髓灰质炎行动的背景下，委员会建议，2014年迄今脊髓灰质炎的国际传播构成“特殊事件”，对其他国家构成公共卫生风险，为此，协调一致的国际反应至关重要。从2012年1月到2013年该病的低传播季节（即1月至4月）野生脊髓灰质炎病毒的国际传播几乎停止，而2014年的同期国际传播病例数陡增。如果不认真对待，现有情况可能导致无法在全球根除脊髓灰质炎——世界上最严重的但又是疫苗可预防的传染性疾病。委员会一致认为，国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）的条件已得到满足。
WHO为什么认为当时的情况构成PHEIC
到2013年底，脊髓灰质炎病例中有60％的病例是因为野生脊髓灰质炎病毒在国际范围内传播造成的，越来越多的证据表明成年旅行者与这种传播相关。在2014年低传播季节期间，野生脊髓灰质炎病毒通过3个国际传播途径传播到了相关国家中：中亚（从巴基斯坦到阿富汗），中东（阿拉伯叙利亚共和国到伊拉克）和中部非洲（喀麦隆至赤道几内亚）。
在2014年5月、6月高传播季节到来之际，采取协调一致的国际对策被认为对于遏制野生脊髓灰质炎病毒的这种国际传播和防止新的传播至关重要。
单方面措施在阻止国际传播方面可能没有采取协调一致的措施那样有效。鉴于有大量无脊髓灰质炎病例流行但饱受冲突折磨和卫生体系脆弱的国家，这些国家常规免疫接种服务被严重破坏，并有再次感染的高风险，进一步国际传播的后果尤为严重。如果要重新出现输入性的野生脊髓灰质炎病毒，这些国家将难以作出有效反应。随着许多跨越国界的蔓延，世卫组织便促进采取协调一致的区域方法，以加速中断每个流行病学区域的病毒传播。应对PHEIC，WHO要求相关国家怎么做
所有脊髓灰质炎感染国家的首要任务是通过所有地理区域中立即和全面应用脊髓灰质炎根除策略，尽可能快地中断野生脊髓灰质炎病毒在其境内的传播，特别是：OPV的补充接种运动，脊髓灰质炎病毒监测和常规免疫接种。委员会根据截至2014年4月29日活跃传播的10个国家的风险分层情况，向总干事提供以下建议，以考虑减少野生脊髓灰质炎病毒的国际传播。
有输出传播野生脊髓灰质炎病毒的国家：
巴基斯坦、喀麦隆和阿拉伯叙利亚共和国在2014年进一步输出传播野生脊髓灰质炎病毒构成最大风险。这些国家应：
在国家元首或政府首脑级别上正式宣布脊髓灰质炎病毒的传播是国家公共卫生紧急情况；
确保在国际旅行之前的4周至12个月之间，所有居民和长期来访者（即> 4周）都接受一剂OPV或灭活的脊髓灰质炎病毒疫苗（IPV）；
确保那些在过去4周至12个月内未接受过OPV或IPV疫苗的紧急旅行（即4周内）的人至少在出发时接受了脊髓灰质炎疫苗注射，因为这仍将提供受益，特别是对常旅客而言；
确保向这些旅行者提供《国际卫生条例（2005）》附件6规定的国际疫苗接种或预防证书，以记录其脊髓灰质炎疫苗接种并作为疫苗接种证明；
保持这些措施，直到满足以下条件：（i）至少有6个月没有新的输出传播，并且（ii）有文件证明在所有受感染和高风险地区全面开展了高质量的根除活动；在没有此类文件的情况下，应保持这些措施，直到至少12个月没有新的输出传播。
一旦一个国家达到了不再输出传播野生脊髓灰质炎病毒的标准，就应继续将其视为受感染国家，直到达到从该类别中删除的标准为止。
感染了野生脊髓灰质炎病毒但尚未输出传播的国家：
鉴于阿富汗、赤道几内亚、埃塞俄比亚、伊拉克、以色列、索马里，尤其是尼日利亚，从历史上看，该国的国际传播已给该国在2014年输出传播新的野生脊髓灰质炎病毒构成了持续风险。这些国家应：
在国家元首或政府首脑级别上正式宣布脊髓灰质炎病毒的传播是国家公共卫生紧急情况；
鼓励居民和长期访客在国际旅行之前4周至12个月接受一剂OPV或IPV；应鼓励那些进行紧急旅行（即在4周内）的人至少在出发前接受一剂；
确保接受这种疫苗接种的旅行者能够获得适当的文件以记录其脊髓灰质炎疫苗接种状况；
保持这些措施，直到满足以下标准为止：（i）至少有6个月没有在该国发现任何来源的野生脊髓灰质炎病毒传播，并且（ii）有文件证明在该国所有受感染和高风险地区全面开展了高质量的根除活动；在没有此类文件的情况下，应将这些措施保持至少12个月，且无传播迹象。
任何被野生脊髓灰质炎病毒感染的无脊髓灰质炎国家，都应立即实施针对“受野生脊髓灰质炎病毒感染但目前尚未输出传播的国家”的建议。世卫组织总干事应确保在新感染的任何国家中，在确诊索引病例后的1个月内对爆发反应进行国际评估。如果受感染国家有新的国际传播，该国家应立即对“目前正在输出传播野生脊髓灰质炎病毒的国家”实施疫苗接种要求。
为什么在这些国家脊髓灰质炎传播不断
脊髓灰质炎目前仅在三个国家/地区不断传播：巴基斯坦、尼日利亚和阿富汗。最大的问题是巴基斯坦，2014年前4个月的68例病例中有59例是巴基斯坦的所在地，一些脊髓灰质炎疫苗接种者遭到了政治异议者的枪击。巴基斯坦为了保护疫苗接种者，在疫苗接种期间提供了大规模的安全保护并禁止了摩托车，以减少开车遭枪击的威胁。
2014年脊髓灰质炎病例中有60％是由于国际传播造成的，其中大部分是成年人携带的。这是因为即使是首次感染脊髓灰质炎病毒，每1000人中只有一到五人会出现脊髓灰质炎的症状，而其他所有人都能产生免疫力。由于脊髓灰质炎现在已从世界上许多地方消失，这种自然暴露和免疫已基本停止。同时，疫苗引起的接触免疫正在下降，因为人们忽视了长期接受儿童期接种的加强免疫力，或者越来越多的人从未接种过脊髓灰质炎疫苗。这是造成WHO声明PHEIC的根本原因。由于全世界的对脊髓灰质炎的免疫力一直处于历史低位，因此脊髓灰质炎的任何再发现在都可能造成巨大影响。WHO声明PHEIC五年后的全球现状
2019年全球确诊的野生脊髓灰质炎病毒（WPV）病例为168例，虽然与2000年的719例确诊病例相比仍减少了77％，比1988年开始进行根除工作前估计350，000例减少了99.95％，仍然是自2014年以来的最高病例。
仍有三个国家将其归类为地方流行的传染病，即阿富汗、巴基斯坦和尼日利亚。在这三国国家，虽然只有少数病例，但仍然被认为对全球根除计划造成了严重威胁。
2019年10月，除了非洲和亚洲的新疫苗衍生病例外，巴基斯坦和阿富汗的野生脊髓灰质炎持续病例也得到了审查，仍然是PHEIC，该期限于2019年12月11日延长。
总结
2014年关于脊髓灰质炎疫情的PHEIC，其实是在全球基本已经控制脊髓灰质炎流行，WHO希望早日根除这一种可以通过疫苗来预防的疾病的前提下，由于个别国家的病例数突然增多，并出现了大量向其他国家的输出病例，而全球很多地区的人群又已经不再具有针对脊髓灰质炎产生免疫力的情况下触发的。而这个PHEIC在经过了5年半后的今天目前依然有效，尚未结束。
由此可见，触发PHEIC一定是威胁到全球公共卫生的事件，而不是局部的传染病流行。并且PHEIC的终止需要相关国家的全体人民齐心协力共同努力才能达到，而不是WHO单方面的协调。
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