专家解读：国家卫计委为何拆分大型公立医院

这也许不是卫计委在调控无果下无奈的选择，或许还有着未来医改政策的调整或重大医保支付方式的改革？

在国家卫生计生委近日发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（公开征求意见稿）（以下简称“规划纲要”）中首次提到“对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。” 国家卫生计生委多年来一再强调要求严控公立医院规模，但是公立医院的现实情况却是越控越大（详细内容参阅财新网《公立医院为何越控越大》）。国家卫计委终于在此次提出了要对大型公立医院进行外科手术式的改革——拆分。也许，这一提法不是卫计委在调控无果下无奈的选择，或许还有着未来医改政策的调整或重大医保支付方式的改革。

近日，亦有媒体报道全世界最大的单体医院郑州大学第一附属医院床位规模即将突破一万张，这是一个多么让人震惊的消息！一万张床位规模的医院在全世界绝无仅有，而且也将是空前绝后。这家巨无霸医院与床位数是3000张规模的华西医院在业务收入上旗鼓相当，但是在规模上郑附一医院却超出华西医院一倍以上。透过数据的背后，我们看到这类巨无霸的医院，本应该是定位于“收治急危重症、疑难病症和人才培养”，但是对于患者的收治却是是大小疾病通吃，严重挤压了当地基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，同时也推高了医疗费用的不合理增长。

拆分大型公立医院的必要性

在当前新医改进入到深水区，公立医院改革举步艰难的情况下，对大型公立医院的拆分显得尤为重要与迫切。拆分作为反垄断的一种责任机制，可以有效地规制垄断行为，实现经济效率和社会福利的增加，这在法理上和法经济学上都具有相应的理论依据。在财新《中国改革》杂志2014年6月刊“拆分大型公立医院”一文中，笔者曾经从三个角度来论述过拆分大型公立医院的必要性(一是对医院的拆分有利于提高公民就医的公平性及可及性；二是从规模经济角度来说，当医院规模超过某一临界点时，运营效率必然下降；三是从竞争的角度来说，拆分大型公立医院有利于提高医院的生产效率，也有利于实现整个医院产业的良性发展），本文在此结合这次国家卫计委的规划纲要进一步阐述对大型公立医院进行拆分的必要性。

首先，拆分大型公立医院有利于提高社会资本办医的临床技术水平。“规划纲要”中提出到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张。在医院床位中，公立医院床位数不超过3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。据统计，截止到2013年末，社会办医的规模只是每千常住人口0.52张，距离所要求的每千常住人口1.5张这一目标仍有着较大差距。如果需要达到这一目标，社会办医的床位数需要在7年内增加133.35万张，平均每年增加近20万张；对应的医务人员数量也需要增加140万人，平均每年需增加20万名。

众所周知，医院作为重资产、重人力资源型的服务行业，社会资本办医所缺乏的并不是资金，而是专业的医务人员。当前医学院校不可能在如此之短的时间内为社会资本办医培养出如此数量巨大的合格医务人员出来，而唯一的解决办法则是对现有的医疗资源进行合理分配与优化重组。过对大型公立医院的拆分，有助于实现医务人员的合理分流和增加公立医院对医学毕业生的需求，进而培育出更多优质、合格的医务人员。

其次，拆分大型公立医院有利于实现大力发展和建设专科化医院的要求。 “规划纲要”提出，在省级区域和地市级区域可以根据需要“规划设置儿童、妇产、肿瘤、精神、传染病、职业病以及口腔、康复等专科医院”。目前，我国公立医院大多集中于综合性医院，专科医院数量偏少，不利于解决居民的某些高发疾病的治疗。现代医学的发展，也要求医院在学科设置上更加精细化和层级化。过去那种综合医院对学科只进行一级设置，已经远远无法满足现在疾病的治疗需要，要求医院进行学科的二级、三级设置。而综合医院受制于大而全的模式，某一专科不可能进行更进一步的细分，必然导致某些疾病的无法治疗。通过对现有的大型公立医院进行拆分后，可以组建成新的一家综合医院和几家专科医院，这样既有利于医院进行学科的优化设置和细分研究，也有利于居民就医困难的解决，而且还能够促进专科医院的发展。

再者，拆分大型公立医院，有利于一体化发展的区域实现医疗资源均质化。尤其是在京津冀、长三角、珠三角等具备一体化发展条件的区域，这些区域内部往往存在着医疗资源的严重不均等性。例如北京市每天外来就医流动人口日均70万左右，其中23%的就医人员来自河北。没有医疗等公共资源的均质化，就难以实现真正的区域经济一体化。通过对一体化区域中医疗资源密集的城市中超大型公立医院的拆分，并重新组建新的独立医院，有利于优质资源的释放、医院的重新布局、解决居民看病难的问题、以及促进一体化区域中医疗资源均质化的实现。

对公立医院实施拆分的难点

对大型公立医院的拆分，笔者认为最大的障碍将来自于以下三个方面：

第一，相关利益部门的抵制。对“拆分大型公立医院”这一提法，国内学者鲜有论述。对于这一崭新的提法，绝大部分医院管理与医务人员将是诧异和本能的反对，认可这一提法的，在医疗卫生管理行业中将是少数。医院的规模越大所能够掌控的资源也就越多，甚至在一些地方某些领导也将医院规模的大小当做医院技术实力和市场势力的象征，是一个城市和地区医疗技术水平的标志，医院的规模扩大已经异化成为一个城市与地区政府卫生工作的重点。对大型公立医院的拆分，无疑是要动一部分人的奶酪。拆分的不仅仅是医院的规模，还有既得利益群体的手中权力。在医疗服务行业，不但存在严重的医患间信息不对称，在医院的监管与经营之间也存在着严重的信息不对称行为。这些既得利益人士，会充分利用现有资源以及医疗行业之特殊性、医院规模的扩大是为了更好的解决居民看病难等理由而抵制对医院的拆分。

第二，人员编制等配套政策的跟进。在医院去编制化、去行政化改革还没有真正启动之际，对现有大型公立医院的拆分，必然面临如何解决医务人员的现有编制问题。如若拆分后的新医院通过引进社会资本等方式成为混合所有制医院，那么在人员编制等问题的解决上将相对更加容易。我们也希望能够看到，政府在进行拆分医院的同时，进行新医院去行政化和去编制化的改革。

第三，观念的滞后。一些人士会认为，医院作为一个有机的整体，如何进行拆分？如果强行一分为二，对所需拆分的医院现有服务体系岂不造成混乱和医院完整性的破坏。对大型公立医院的拆分，不是简单的一分为二式的肢解，而是在政府与市场双重主导下的有选择地将超大型公立医院的优势学科进行分解和医疗资源的公平配置。可以将一家超大型的公立医院拆分为一家综合性医院和1-2家专科性医院，这1-2家专科性医院源于拆分前该公立医院在此学科上的优势地位，使其能够在成为专科性医院后仍具有较强的市场竞争能力，并保证拆分后新的综合医院在该学科上不至于丧失综合性医院所应具有的疾病治疗能力。