朱恒鹏：医改新机遇——围绕机构改革的三重解读
2018-03-21 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府—社会—市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。
此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府—社会—市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。
此次国务院机构改革方案的具体操作原则有两个：第一个是三中全会决定中明确提出的“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮”。
第二个原则没有给出专门的文字表述，但在方案中明确界定的各机构职责中，均没有赋予部委制定改革方案和主导改革的职责。对于所在行业的改革，若有表述，则为“协调推进”或“统筹推进”。这就意味着，此次机构改革方案致力于改变此前部门自行设计本部门本系统改革方案并领导改革的弊病，而是让超越部门利益的权威机构深改办设计改革方案，领导推进改革。
医疗卫生和医疗保障均属公共服务领域，服务提供机构目前多为事业单位。十九大报告提出的深化事业单位改革方向是推进政事分开和管办分离。十九届三中全会决定则进一步明确在完善公共服务管理体制方面，政府职能部门要把工作重心从单纯注重本行业本系统公共事业发展转向更多创造公平机会和公正环境，促进全社会受益机会和权利均等，推动公共服务提供主体多元化、提供方式多样化。推进非基本公共服务市场化改革，引入竞争机制，扩大购买服务。
管办不分导致行业主管部门袒护隶属于自己的国有部门而歧视非国有部门，被诟病已久。人们常用“裁判不能身兼领队”来形容管办分离改革的必要性。早在2007年，十七大就明确提出公共服务领域必须走向管办分离。
由于触及行政主管部门及下属事业单位既得利益，这一改革始终难以落地。此次机构改革为切实推进这一拖宕太久的改革，提供了难得的机遇。
一
如何认识国家医疗保障局
新成立的国家医疗保障局，有希望成为突破多年医改僵局的关键抓手。
和医疗卫生体制根植于传统计划体制、迄今未能取得实质性改革不同。1998年才开始搭建的社会保障制度，本身就是作为市场经济体制的配套制度建立并逐渐完善。在当时的制度安排中，社保行政管理和社保经办服务即搭建为管办分开框架，人社部门内设的医保管理机构作为行政部门，承担政策制定、行业监管职能，工作人员是公务员身份；同时设置相对独立的医保中心负责具体的医保经办业务，制定医保支付方式并承担支付职能，工作人员是事业编制身份。
但是，由于中国的体制特色，作为医疗服务主要供给者的公立医院是拥有行政垄断权的官办机构，若医保中心是一个类似于商业保险公司的社会机构，根本无力约束制衡公立医院。从作为国企甚至是央企的商业保险公司以及医药公司面对公立医院时，毫无谈判能力这一事实可以清楚地看出这一点。因此，事实上医保中心和医保行政管理部门并未能真正做到管办分开，前者成为由后者加持行政权力的准行政部门。
行政化医保经办体制的一个显着特色，就是“社会医疗保险”很大程度上有名无实，事实上不再是医疗保险，而蜕化为一个拥有专项筹资，并且专项划拨给公立医院作为后者运营经费的第二财政。面对公立医院，医保机构根本不是一个拥有自主选择权的购买者，公立医疗机构天然拥有医保定点资格，无需谈判、不能取消、甚至暂停一段时间都不行。这和财政与公立医疗机构的关系一个样了，甚至还不如财政具有弹性。而公立医疗机构，对医保支付也没有什么选择权，实际的医保支付金额并不是严格根据所提供的医疗服务的质量和数量确定，而是根据医保筹资额以及兄弟单位的规模确定；不是提供服务多（少）获得支付就多（少）这种市场交易关系，而是医保筹资额多（少）就多（少）给这种准财政拨款模式。至于医保中心年初确定医保支付额度的方式以及年终的实际支付水平，和财政局制定财政预算的方式以及最终实际的拨付方式也几无二致。从实务工作人员的角度看，现行医保中心本质上就是一个没有设在财政局，但是负责对公立医院进行专项拨款的财政机构。从这个角度讲，三明医改非常顺畅地把医保中心划归财政局管理，各方面都能接受，公立医院也感觉不到实质性差异，根源就在这里。
上述制度安排在过去二十年中有其合理性。但此局面只能是一个从行政化体制迈向社会治理机制的过渡形态，并不是和市场经济体制相适应的医疗保险管理体制，也不符合十九大报告提出的建立共建共治共享的社会治理格局的要求。
从国家治理现代化的要求来看，承担社会医疗保险服务这一公共服务职能的医保机构拥有三个职能：询价、购买和服务监管。
所谓询价职能，就是医保经办机构作为参保者代表，以平等市场主体身份与医疗服务供方以及药品（耗材）供方平等协商定价。这种询价不是现行被医疗机构诟病已久，导致医疗机构严重行为扭曲的强制性行政定价；也不是被医药企业和医疗机构诟病已久，导致药品供需双方均出现严重行为扭曲的行政招标采购。
所谓购买职能，就是医保经办机构作为参保者代表，作为平等市场主体与医生和医疗机构、以及药品和耗材企业，通过平等协商，在供需双方自愿基础上，以契约形式将接受约定的医疗机构纳入医保签约服务机构、将接受契约条款（主要是价格条款）的医药和耗材纳入医保目录。
所谓监管职能，不是行政监管职能，而是作为买方对纳入医保的医疗服务的契约式监管，或者更准确地讲，作为买方自然拥有监督供方按照契约约定的条款提供服务的权利。注意，是权利，不是权力。
之所以称之为“社会”医疗保险而不是“政府”医疗保险，其要义就是非行政化的社会治理特色：共建、共治、共享，即十九大明确指出的社会治理新格局。
国家医疗保障局的成立，为最终在医疗保障领域形成这一新格局奠定了基础。
根据国务院机构改革方案所述，新成立的国家医疗保障局直属于国务院，是一家和其他涉医部门平行的专业部门。这为迈向社会医疗保险的“价值导向的医保战略性购买”职能，奠定了制度基础。
按照方案建议，医保局归并了两大职能：首先是将三大政府医疗保险管理职能和医疗救助职能整合到一个部门，结束了有关城乡居民医保整合管理权归属长达五年的部门之争。
三大社会医疗保险归并一个机构管理，同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，三大医疗保险加医疗救助形成合力，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长奠定了基础，也为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础。
其次是整合了此前分别归属发改委的医疗医药定价职能、归属于卫计委的药品集中招标职能，以及医保自己拥有的确定医保支付方式（标准）的职能，统一为一个职能：组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。
此前这三个业务高度重叠的职能分散在三个部委，有其历史原因，但不可避免地导致扯皮和冲突，也导致医药企业和医疗机构的严重行为扭曲。随着全民医保体制的建立，医保支付成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，医保支付方式事实上已经成为医疗医药定价机制，将此前日益重叠的定价职能合并到医保支付方式的确定中来，是大势所趋。由新成立的医疗保障局统一这一事权，体现的正是这一趋势，符合“优化协同高效”的原则。
这一改革，为最终实现“社会医疗保险社会经办和治理”奠定了基础。也向“建立全国统一的社会保险公共服务平台”靠近了一步。
二
值得给出的特别提醒
首先，新成立的国家医疗保障局不是三明模式或者福建医改模式的复制版。最直观的差别是国家医疗保障局直属国务院，是一家和卫生健康委、财政部等部委平行的政府机构；而三明和随后的福建省医保办均放在财政部门下面。这里的实质区别是，医疗保障局是实施社会医疗保险制度的成熟市场经济体中的通行制度安排，体现的是社会医保社会治理原则。从方案中给出的职责设定看，类似于中国台湾的健保局。事实上，早在三明医改前，国内学界就有一个广为人知的建议，即成立和台湾类似的独立于各相关部委的健保总局，专职统管社会医疗保障工作。这一建议也明确提出，我们要设置的健保总局应直属国务院或者作为独立机构放在人社部下面，而不能像台湾健保局那样归属卫生署管理。原因是台湾医疗卫生行业已经实现了管办分开，而我们尚处于管办不分阶段。医疗服务提供和医疗费用支付必须分离以实现外部制衡，这一现代国家治理原则必须坚持。
医疗服务管办不分开，卫生主管部门不能管医保，这次改革显然体现了这个思想。
三明以及福建的医保办并不是社会医保社会治理模式，而是依靠财政部门的行政权力实现医保对医疗机构的行政化管理模式，未能改变、甚至还强化了前述医保支付的“第二财政”特征。
另外一个区别是，尽管福建的医保办也归并了原来分别归属发改委和卫计委的医疗医药定价职能、和药品及耗材集中招标采购职能，但福建医改未能解决职权事权合并精简问题，而是依然保留了业界诟病已久、三明医改本已突破的药品集中招标制度。福建医保办成立后的一个大动作就是全省医疗机构药品的“联合限价阳光采购”，其实质还是此前的省级招标采购，而且此次“联合限价阳光采购”结果比三明医改还有明显退步：中标药品品规并没有明显减少，而原研药和独家品种药品的价格也基本没有下降。简言之，福建成立医保办后，看似涉医职权集中到了该机构，但此前叠床架屋的行政职权和事权并没有精简、还是要集中招标，只不过是换了一个名称，并没有用医保支付标准制定职权替代这一制度，医疗机构和医药企业也未能以平等市场主体身份与医保办协商定价。
当然，我们不能苛求三明和福建，地方政府很难突破此前国务院部委制定的政策，遑论废止。值得预期的是，新成立的国家医疗保障局有望实现职权事权合并精简工作，实现政府部门职权“优化协同高效”目标。
这就涉及到我们需要提醒的第二点：
职能事权合并有希望减少冲突、扯皮和掣肘，三大医保和医疗救助职能归并医保管理局，医疗医药定价职能归并到医保局，为我们提供了这种可能。只是我们依然需要有个清醒的认识，那就是只能说是“有希望”解决，尚不敢说一定会解决。因为事权合并要求减少行政管理部门和行政管理人员，但并不意味着部门及其人员会自动减少，裁撤部门和人员历来是最为艰难的改革工作。发改委的医疗医药定价部门有一支公务员队伍以及配合其工作的价格管理队伍，省卫计委下属一个专职的、有固定事业编制人员的招标办，医保局则有专门负责确定医保支付方式的处室和人员，尽管医保支付方式（支付标准）制定工作完全可以也应该囊括这三个职能，但是此前负责行政定价的员工和负责招标的员工如何安置？显然不能简单一裁了之。
简言之，行政职能和事权合并精简能否成功，是要以公职人员队伍能否精简为前提的。人在，就需要存在的理由；人在，就会找事干以彰显存在的理由。
当然，这些人员并不一定成为冗员，事实上目前的医保经办存在着明显的人员不足问题。如果顺势改革医保经办体制，让医保经办机构成为独立的社会化运营的公法人机构，前述长期从事医疗医药定价和招标工作的这支队伍相当部分可以转型为医保经办人员。当然，需要摈弃“不合时宜的思想观念”，那就是对公务员身份或者事业编制身份的迷恋。
换言之，如果不能同步推进医保经办体制的转型，仅仅将分散在多个部委的职能集中到一个部门并不能解决九龙治水问题，并不能解决扯皮和推诿问题，也无从实现社会医疗保险管理和经办的现代化。
三
对国家卫生健康委员会的期待
坦言之，之所以将国家卫生健康委员会放在最后分析，是因为众所周知中国医疗体制改革艰难，改革预期以谨慎乐观为宜。改革开放近四十年，有些行业早已物转星移，有些行业也已脱胎换骨。医疗卫生，是观念和体制始终未有大的变化的少数行业之一，表明自我革故鼎新异常艰难。改革操盘者需要强力推行“管办分离”改革，方能让医改破局。
谨慎始于清醒，乐观还是要有。此次国务院机构改革方案，作为计划经济最大壁垒的发改委，职权被大大缩减，可见改革方案设计者的魄力和决心。这个能做，医疗行业管办分离又有何难？
取消国务院医改办，在体制改革方面，卫健委职能仅是“协调”推进，不再是方案设计者和领导改革，也显现改革思路的变化。
所以，医改破局还是值得期待。
下面就谈一谈对国家卫健委会职能转换的期待。
显然，卫健委职责的正确定位，站在十九大报告和三中全会决定确定的总体改革战略角度才能准确把握。
如前述，十九届三中全会决定明确指出，在公共服务管理体制方面，政府职能部门要把工作重心从单纯注重本行业本系统公共事业发展转向更多创造公平机会和公正环境，促进全社会受益机会和权利均等，推动公共服务提供主体多元化、提供方式多样化。推进非基本公共服务市场化改革，引入竞争机制，扩大购买服务。
毋庸置疑，“机会和权利均等”的主语，既包括公共服务接受者，也包括公共服务提供者。此前非国有公共服务提供主体因管办不分而备受歧视的局面需要改变。因此，按照这一原则，国家卫健委就不能简单复归传统卫生部管办不分模式，而是只能在“全行业监管者”职能和“公立医疗卫生机构行政管理者”职能两者之间择其一。
换言之，党中央早已提出、并一再重申的管办分离改革一定要做，卫健委如果要保留行业监管职能，则须放弃对公立医院的行政主管职能。若坚持后一职能，则须放弃行业监管职能。当裁判别当领队，做领队莫做裁判。行业监管者不能与被监管者存在隶属关系，是监管成功的必要条件。这一原则不应含糊。
换生不如守熟，是世之常理。若基于观念和利益传统，新成立的卫健委更愿意保留对公立医疗机构的行政管理权，可以让其专注于这一职能。同时将医疗行业准入和监管职能从现在的卫计委分离，交给市场监督管理总局，如同药品监管职能归并市场监督管理总局一样。同时将医师、护士和药师等医卫行业专业人员执业资格管理职能归口到人力资源管理部门。简言之，“裁判不能兼领队”这一原则不能妥协。
或者，卫健委仅仅承担整个健康行业的全行业监管职能，从功能上类似于证监会或者新成立的中国银行保险监督管理委员会，专注于于行业准入、执业资格认定、以及医疗卫生服务质量和安全的事中事后监管。应该说，这一定位和改革方案界定的职责更为吻合。
在这种情况下，公立医疗机构资产管理职能放在财政部门即可。非营利机构资产管理工作较为简单，财政部门完全能够承担。医卫专业人员人事管理归口人社部门管理，可以考虑在人社部门下面专设一个医疗卫生人才管理中心专职负责这一工作，待职业协会发展成熟，执业资格认定工作可以交给协会负责；公立医院院长如果保留行政级别，其任免交给组织部门负责就可以了。待公立医院法人治理机制发展成熟后再交由理事会负责。
事实上，公立医疗卫生机构目前的人财物本就由财政、人社和组织三个部门和卫计委多重管理。将这三个职能归并到这三个部门专职管理，不再让卫健委负责，并不是一个大破大立的动作，平稳过渡没有问题，不至于出现什么乱子。亦符合“一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原则上由一个部门负责”这一“优化协同高效”原则。
从长远看，监管应该逐渐转型为一种独立的公共服务。政府将一部分监管责任从行政部门转移到行业协会组织，应该成为国家治理体系改革的方向。事实上，成熟市场经济体的经验表明，医疗领域中诸多具体的业务监管机构可以由社会组织比如专业协会来负责，即职业自治（professional dominance）或曰行业自我监管（self-regulation）。比如，卫健委或者人力资源管理部门可以将医师、护士和药师的执业资格认定工作交给各自的职业协会。当然，这是长远改革方向，在目前社会组织比如专业协会相当孱弱的情况下，政府行政部门扮演主要的监管角色仍然必要。
支撑上述改革成功的希望，是实现国家治理现代化的新理念以及坚持推进改革的决心和魄力。
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