【醉智汇】支气管镜手术麻醉安全之道，童珊珊教授带来深度思考

目前，接受支气管镜诊疗的患者越来越多，麻醉医生不仅需要处理患者的肺部疾病，还需要关注患者合并的多器官系统异常。此外，因为共用气道，会直接影响麻醉医生对患者的气道管理。因此，做好术前评估及精细的围术期管理尤为重要。

01 病例介绍

一般情况：凌某某 男 65岁 身高165cm 体重62kg BMI=22.77kg/m2

主诉：头颈部肿胀伴呼吸困难1年余，加重30min。

现病史：1年前，患者受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，伴呼吸困难，头颈部肿胀，行胸部增强CT及纤维支气管镜检查并取活检，诊断为“小细胞肺癌”，经放化疗后症状缓解出院。30分钟前，患者无明显诱因出现呼吸困难症状加重，大汗淋漓，说话不成句，自测脉氧饱和度为78%。

既往史：COPD病史1+年，病程中有长期家庭氧疗，呼吸机治疗史。高血压1+年、糖尿病2+年，否认外伤手术史、过敏史。

体格检查

一般体格检查：体温36.6℃ 脉搏97次/分 呼吸23次/分 SPO₂: 78% 血压135/75mmHg 口唇发绀，双肺呼吸音减弱，未闻及罗音

专科体格检查：颜面部稍水肿，颈部肿胀，可见肿大淋巴结,气管居中;胸廓对称，呈桶状，肋间隙增宽；张口度>3指，颈后仰>90°，马氏分级III级

辅助检查——胸部增强CT(2024-08-22)

左肺下叶感染，双肺呈慢支炎、肺气肿征象;气管狭窄、部分支气管截断;右肺上叶结节影及双侧肺门区、纵隔内、左侧颈根部多发结节状、团片状软组织密度影

其他检查

超声检查：（1）心脏彩超:EF 46%，左室收缩功能降低（2）颈部及双下肢血管超声:动脉斑块形成

心电图：窦性心动过速；P波改变(提示右房负荷加重)；心电轴右偏；ST-T改变

实验室检查：白细胞:WBC: 13.05×109/L;BNP:285.84pg/ml；痰培养:纹带棒状杆菌生长，鲍曼不动杆；血气分析:PO₂ 45mmHg; PCO₂ 70mmHg

入院诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2. 呼吸衰竭

3. 肺炎

4. 原发性支气管小细胞肺癌

5. 上腔静脉综合征

6. 高血压病

7. 2型糖尿病

经治疗后，患者呼吸困难症状仍反复，结合影像学资料，考虑肿瘤压迫导致气道狭窄所致

拟在全麻下行气管镜检查+气道肿瘤切除(冷冻法）

02 麻醉过程

9:00

入手术室  HR 96次/分；BP 152/84mmHg；R 29次/分 T 36.5C；SPO2 92%(无创无呼吸机)

9:10

麻醉准备  左桡动脉穿刺测压，经鼻高流量30L/min,氧浓度100%，利多卡因咽部、气管表面麻醉

9:30

麻醉诱导  咪达唑仑2mg，依托咪酯12mg，瑞芬太尼40μg,通气无碍后罗库铵50mg

9:33

建立气道，置入5#喉罩

9:35

麻醉维持  泵注丙泊酚4-6mg/kg.h；瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg. min

9:40

置入纤维支气管镜

10:30

拔出纤维气管镜  手术结束

11:15

清醒拔除喉罩  带无创呼吸机转入ICU

镜下见:距声门下方3cm左右气道狭窄，最狭窄处约2mm，狭窄长度约6-8cm，支气管镜可通过;主气管及隆突、左右支气管气道粘膜糜烂，考虑癌浸润，可见大量分泌物

03 讨论及学习

吴刚明 | 教授

重庆医科大学附属第一医院

吴刚明教授：在现阶段临床实践中，气道相关手术通常被统一归为气道镜下的介入治疗，主要分为两大类：诊断性操作和治疗性操作。在病人接受治疗前，医生的首要任务是准确判断患者需要进行的是诊断性还是治疗性操作。

诊断性治疗手术时间通常较短，对通气功能影响相对较小。治疗性操作则不然，其面对的患者病情多较为严重，这使得麻醉工作面临更高要求。故而，麻醉前的准备工作意义重大，包括仪器设备、药品耗材等多方面筹备，其中，评估工作尤为关键。例如借助术前检查，明确患者是否存在呼吸衰竭、咳嗽、咳痰表现，是否患有哮喘、结核等疾病，以便后续制定麻醉方案与开展手术。

在手术过程中，医生需对诸多问题予以考量，其中包括其可接受的最低氧合水平以及二氧化碳蓄积的最高限度等。与此同时，为应对术中可能出现的状况，可安排呼吸内科医师借助牵制镜开展随镜随喷操作。而在手术完成后，患者常常容易出现声门水肿、损伤乃至喉痉挛等并发症，故可适时采用肾上腺素进行局部喷洒。 

此外，在运用激光进行手术操作时，必须严格控制氧浓度，避免因氧浓度过高而引发气道燃烧风险，并且在激光操作完毕后应及时恢复氧浓度至适宜水平。

梁宁 | 医师

重庆医科大学附属第一医院

梁宁医师：呼吸科医生退镜时，麻醉科医师务必进行仔细观察。不仅要查看主气道的情况，还需留意声带状态，确认声带彼时是否处于固定状态，同时观察喉头周边是否存在明显水肿。若发现水肿状况，通常会选用糖皮质激素进行干预。当前临床常用的糖皮质激素包括地塞米松、氢化可的松以及甲泼尼龙等。其中，地塞米松属于长效制剂，其作用时间虽长，但起效相对迟缓，最佳用药时间为术前 6 个小时之前，如此方能发挥较为理想的预防效果；倘若在发现水肿后再给予地塞米松，其疗效可能会大打折扣。此外，在手术结束时，还可在喉头周围适量喷洒利多卡因，减少相关刺激引发的不适与并发症风险。

杨天德 | 教授

重庆医科大学附属第三医院

杨天德教授：针对高龄体弱的危重患者，在降低二氧化碳的过程中，切不可让二氧化碳下降速度过快。因为这类患者身体已经适应了高二氧化碳的状态，若下降过快，极有可能引发二氧化碳排出后的心血管系统相关问题。

另外，在使用新斯的明拮抗肌松作用时，务必先使用阿托品，或者二者联合使用。原因在于此类患者通常分泌物偏多，若未使用阿托品，气道内的分泌物大幅增加，极易引发严重的并发症。

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04 总结

杨天德 | 教授

重庆医科大学附属第三医院

杨天德教授：童珊珊教授凭借典型病例，深入且系统地阐述了支气管镜手术麻醉的适应证、禁忌证、术前评估、麻醉方法应用以及并发症防治等多维度知识要点。随后，谭蓉丹教授、吴刚明教授与梁宁医师对前述讲解内容予以补充拓展，促使相关知识体系构建更为精深与完善。

在评估阶段，对病变情况的考量不容忽视。需详细明确以下要点：病变的具体位置、性质、范围及严重程度。这些关键信息将作为制定预案的基础发挥作用。

从生理层面来看，患者普遍存在呼吸道相关问题，缺氧以及二氧化碳潴留情况可能引发一系列机体变化；从手术操作来看，共用气道这一特性使通气保障面临一定困难；从术后转归来看，气道各类并发症在这类患者术后病程中均具有一定的发生概率。以上三者共同构成了此类手术所面临的典型特征。

基于上述手术特点，麻醉实施方面便有相应要求。一是要有完备的条件保障，配备种类齐全的气道工具，诸如硬质支气管镜、软性支气管镜、气管导管、喉罩等常规器械，同时亦需将诸如喷射通气装置、高频通气设备乃至体外膜肺氧合（ECMO）系统等特殊且必要的通气辅助工具纳入整体规划范畴；二是要重视监测方面的工作，血氧饱和度、心率、呼气末二氧化碳等指标都需得到密切关注。

聚焦于麻醉医生层面，首先，麻醉医生应当熟练掌握气道管理技术以及应急处理技能。其次，麻醉工作需遵循明确的目标，即在确保患者安全的前提下，既要为手术提供良好的视野，便于开展各种治疗与操作，又要最大限度地减少对患者的刺激，降低并发症发生的可能性。