关注急危重症病人的第三只眼
2017-06-20 宫羽雅音 医学界急诊与重症频道原创
像马师傅和石大叔这样的病人并不在少数，床旁快速超声作为一个强大而简单有效的工具在临床医师处理重症病人时发挥着越来越大的救命作用。同时，作为一项无创性检查，良好的重复性也让这项技术逐渐成为危重病人救治中，部分替代有创的中心静脉压监测，对病人进行容量评估，也就是观察病人的“容量的充盈”状态：评估下腔静脉和颈静脉径线和塌陷随呼吸而改变。
病例 1
病人马师傅，今年刚43岁，因消化道大出血入住ICU。
病人因出血量较大血压明显减低，需要留置深静脉导管紧急扩充血容量，但由于病人动脉搏动减弱，不易触及，连续两次盲穿置管不成功，医生即对病人进行了超声引导下的深静脉置管，手术在超声下进行，整个穿刺过程一针成功，几分钟后病人就输上了救命的鲜血。
医生做完置管后不敢怠慢，接着给病人进行了腹部、胸部、心脏、血管的超声检查，发现病人大血管充盈不足，肝脏较小，脾脏较厚，其它脏器无明显异常，考虑消化道出血为肝硬化、脾亢所致。
整个检查时间不过20分钟，病人不仅得到了及时的诊断，而且其救治的安全性也得到了保障。
病例 2
病人石大叔，因头、胸、腹外伤由120接入医院。入院时神志清，颅脑、胸腹CT示脑挫裂伤，胸腹未见明显异常，入院后超声检查也未见明显异常，但病人病情不断恶化，血压明显降低、昏迷，值班医师再次超声检查发现脾脏周围见液性暗区，超声引导下穿刺抽出不凝血后行开腹手术。
像马师傅和石大叔这样的病人并不在少数，床旁快速超声作为一个强大而简单有效的工具在临床医师处理重症病人时发挥着越来越大的救命作用。同时，作为一项无创性检查，良好的重复性也让这项技术逐渐成为危重病人救治中，部分替代有创的中心静脉压监测，对病人进行容量评估，也就是观察病人的“容量的充盈”状态：评估下腔静脉和颈静脉径线和塌陷随呼吸而改变。
有研究通过内置导管描述下腔静脉内径和百分比随呼吸改变与中心静脉压的关联。
内径较小下腔静脉（直径<2 cm）随呼吸塌陷超过50%时大约相当于中心静脉压小于10mmHg。这种现象可以在低血压和分布性休克状态病人中看到。
内径较大下腔静脉（直径>2 cm）随呼吸塌陷小于50%时大约相当于中心静脉压大于10mmHg。这种现象可以在心源性和阻塞性休克状态的病人中看到。
新出版的美国超声心动图指南支持通过对下腔静脉内径和塌陷的评估来判断中心静脉压，但是建议为压力测量提供一些特殊范围。推荐中认为：
直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg）；
直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）；
当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。
使用过血管扩张剂和利尿剂和接受气管插管正压通气的病人上述的治疗可能会影响到超声评估结果。然而除了依赖单纯测量下腔静脉，还可以通过观察随着药物复苏径线和呼吸动态改变，从而直接评估病人生理的实时变化，这样可能更有效。随着静脉液体输入，观察到下腔静脉由径线小、吸气时塌陷程度大变为径线大、吸气时塌陷程度小，这提示中心静脉压增高及血容量增多。相反的，随着治疗心源性休克病人下腔静脉径线减小并且随呼吸塌陷增加，这提示中心静脉压降低，F-S曲线左移，有益于增加心脏的潜在输出量。也可以用超声检查颈内静脉来进一步评估血管内容量。
此外，床旁快速超声还是ICU中替代床旁X光线检查、CT检查的重要手段。它不仅可以替代各种深静脉置管后的常规X线导管位置确定，而且对于肋骨的骨折，以及肺内的炎症变化有良好的提示作用，特别是气胸，近年来很多研究证实诊断气胸时，超声要比平卧位胸片更敏感。
不同研究认为超声诊断气胸的敏感性范围是86%～ 100%，特异性范围是92% ～100%。一组以外伤病人为研究对象的研究，发现超声诊断气胸的敏感性是86%，而胸片只有27%；而且这个研究还报道超声诊断气胸只需2.3分钟，而胸片需要19.9分钟，所有的这些方便了那些不方便搬动、转运的危重病人，提高了抢救效率。
随着各级医院对病人，特别是危重病人安全的重视，很多医院重症监护室和急诊逐渐配备了各种类型的超声检查设备，临床医师超声检查的增多，象马师傅这样得到医生第三只眼关注而受益的病人将会越来越多。
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新出版的美国超声心动图指南支持通过对下腔静脉内径和塌陷的评估来判断中心静脉压，但是建议为压力测量提供一些特殊范围
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#急危重症#
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学习了，谢谢分享
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学习了，涨知识了！
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