邓小虹：医保支付方式改革不仅仅为了控费
2017-09-09 沈媛巧 健康界
医保支付方式改革是为了控制医疗费用，这是大多数人对医保支付方式改革的第一反应。医保支付方式改革真的仅仅是为了控费？在近日召开的2017中华医院信息网络大会（2017 CHINC）上，国务院参事、国家卫计委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹介绍了医保支付方式改革、DRG的来龙去脉，以及背后的思路。为何要改医保支付方式邓小虹表示，目前新医改五大任务里最重要、最有成效的要数建立了覆盖全民的社会医疗保
医保支付方式改革是为了控制医疗费用，这是大多数人对医保支付方式改革的第一反应。
医保支付方式改革真的仅仅是为了控费？
在近日召开的2017中华医院信息网络大会（2017 CHINC）上，国务院参事、国家卫计委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹介绍了医保支付方式改革、DRG的来龙去脉，以及背后的思路。
为何要改医保支付方式
邓小虹表示，目前新医改五大任务里最重要、最有成效的要数建立了覆盖全民的社会医疗保险制度：中国大概95%以上的人都享有不同程度的社会医疗保险，尽管保险的类别不一样，保险的层次有差别，但至少每个人看病的支出不用全部自己掏腰包了。“应该说这是中国医改了不起的成绩。”
邓小虹表示，医保覆盖范围的扩大，意味着医保支付方式越来越重要，对于全体就诊患者，甚至整个医疗体系，医保支付方式都具有很重要的杆杠作用。
“它并不仅仅是控制医疗费用。”邓小虹介绍，医保支付方式的作用远不止节省费用那么简单。
弥补按项目付费的漏洞
众所周知，目前医疗服务价格仍更多地由政府相关部门控制，多年没有调整。
“这对医疗机构，特别是公立医院影响很大。”邓小虹坦言，在政府定价的价格机制下，公立医院服务项目中有些定价与成本有所背离，比如医务人员的劳务成本过低，一些检查和治疗成本定价过高，导致医院为了追求高利润，不断地追求甚至叠加高利润项目。
与此对应的是，在医保支付上，我国实行的仍是按项目后付制为主的支付方式，即依据国家发改委制定的药品、检查、治疗三大医保目录，按其规定的报销范围进行收费。报销上限和医保目录范围以内的给予报销，超过范围的则不能报销。
邓小虹指出，这一规定看似合理，但却存在一个巨大的漏洞。“它没有规定看一个病到底最多花多少钱，治疗费用封顶的天花板到底是在哪里，因此医院为了追求利润，往往会过度检查，过度医疗。”
调节医疗行为
另一方面，国家对公立医院的投入逐步减少，医院运营难度加大。在此背景下，医院找到了几个对策——通过医药养医、以耗材养医、特需医疗等弥补财政拨款减少带来的运营成本的提高。
不过，在多年的以药养医、以耗材养医的刺激下，医药费用不断上涨，导致医保面临穿底的风险。“医院的收入绝大部分来源于医保，医保支付方式的变化对下一轮医院诊疗行为的调节至关重要。”邓小虹强调。
优化医疗收入结构
医疗机构通过药品和耗材的批零差价来补偿医疗服务收入的不足，导致过度医疗和过度检查的同时，也导致医疗收入结构不合理。
邓小虹介绍，自1997年最早一轮新医改至2016年，北京每年医疗费用的增长达16%，远高于同期全市GDP和人均可支配收入的增速（不包括部队和武警医院）。
医疗费用快速上涨的同时，其结构也越来越堪忧。邓小虹称，目前大陆医疗费用结构中，医务人员劳务支出只占9%，药品和耗材占比高达67%，同期香港医院药品耗材支出仅占医院总支出的11%，人力成本支出占比76%。
医疗费用不足，结构不合理，诊疗过度……一系列问题如何解决？
邓小虹表示，当前的关键任务是以医保支付方式改革作为切入点，制定支付改革政策时充分考虑如何调动医院、医生的积极性，让医院主动关心成本控制。在现有医保基金勉强充足的前提下，通过医保支付方式改革可以以较小的利益调整带动其他方面改革，从而保证医保基金的安全可持续。
“不过，该医保支付方式一定要考虑能否充分调动医生的积极性。”她指出，当前各项医疗政策多是强调对医生行为的控制，如不许开大处方，不许过度检查，不许滥用抗生素，不许收红包，像是教育幼儿园小孩一样。
“事实上，医生是一个高智商的群体。当前医保支付方式效果有限的原因就在于没有充分调动医生的积极性，没有让医生主动参与成本控制。”一直参与牵头国家医保支付方式改革的邓小虹坚信，要想控制医疗成本，节省医保基金，医生的主动参与至关重要。
医疗费用调整的两种思路
在以按项目付费为主的医保支付方式下，医院叠加服务项目，造成过度诊疗。那么这样一个医疗付费政策导致的弊端，应该如何解决？
邓小虹表示，眼下对于医疗费用的调整，有两种思路一直在“打架”。一种思路是在全国医院推广临床路径，即制订完临床路径以后，再按照每一个诊疗项目进行成本核算，核算完了再向政府申请调整医疗收费价格，把那些低于成本的项目价格调上去。
但是，制订临床路径是在按项目付费的前提下做的，因此，制订出来的临床路径很多都是非常豪华的版本，甚至是超豪华版本。
另一种思路叫承认现状。即承认尽管医保费用在不断增加，医保基金面临穿底风险，但仍有一点结余的现状。在此基础上，实施医保付费制度改革。
DRG成主要支付方式
基于医疗费用调整的两种思路以及对医保支付方式的多年探索，国家选择走付费制度改革道路，实施DRG的定额付费，激励医院不再向外延去要利润，而是通过内部控制成本来调整结构，从内部挖钱。
在这一背景下，DRG产生了，并且成为当下最受欢迎的医保支付方式。
它是按照病例组合的概念，将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组，两万多个诊断、八千多个手术操作形成十几万种病例类型，并组合成600至1000组，实现了同组之间的可比性，并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。
反过来，DRG也可以反映临床实际医疗资源的消耗，有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。于是，各组之间病例的资源消耗也可以比较，借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。
使用DRG后，一方面，医院所有的医疗费用等于所有诊断病例的权重数与费率的乘积。权重相对稳定，费率进行周期性调整，因此，医院要提高收益，就需要缩短平均住院日。
另一方面，通过调整权重，结合付费，可以有效调动医务人员的积极性，提高服务效率，降低成本，提高质量。
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