消化道肿瘤诊治研究2010年度进展

首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田教授

   图食管碘染色后的内镜图“粉红色征”食管鳞癌灶在碘染色后不染区

最初为发白的黄色（图A），2～3分钟后转变为粉红色（图B）。

红绿蓝（RGB）为颜色变化定量评估结果。                                     

       时光如梭，2010年转眼逝去。在过去一年里，消化道肿瘤的临床和基础研究均取得了重大进展，为今后进一步提高消化道肿瘤检出率以及生存率打下坚实的基础。希望在2010年基础上，2011年消化道肿瘤的早期诊断和治疗能够取得更大突破。

食管癌

　　我国食管癌死亡人数约占世界的46.6%，中国每年用于食管癌诊疗的费用约为50亿至70亿元，因此食管癌早期诊断与早期治疗尤为重要。

　　提高早期食管癌检出率是目前重点

　　穆托（Muto）等研究显示，窄带光谱内镜（NBI）检测浅表食管鳞癌的敏感度和准确度高（97.2%与88.9%），可提高食管癌早期检出率。伊希哈拉（Ishihara）等研究提示“粉红色征”诊断早期食管鳞癌的敏感性为88%，特异性为95%（如图）。

　　哈达（Hatta）等研究显示光学相干断层扫描（OCT）对浅表食管鳞癌分期的总体准确度为92.7%。

　　食管超声内镜和超声内镜下细针穿刺（EUS-FNA）在食管鳞癌分期中的作用越来越受到重视。治疗前应用超声内镜对患者进行评估有助于合理确定下一步治疗方案。有研究显示，EUS-FNA对食管癌的TNM分期敏感性在85%以上。

　　EMR和ESD为早期食管癌标准治疗方案之一

　　考虑到外科手术风险和术后患者生存质量，内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）成为早期食管癌的标准治疗方案之一。

　　2010年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，EMR被称为治疗消化道肿瘤创伤最小的微创治疗方法。ESD可一次性完整切除较大面积的浅表病变，但食管ESD难度高，操作时间更长，出血和穿孔发生率较高，须进一步完善成熟。

　　基础研究取得不俗成绩

　　2010年王立东教授等应用全基因组关联分析（GWAS）方法，发现2个位于人类第10号和20号染色体上的食管癌易感基因，研究发表于《自然·遗传学》（Nature genetics）。这为筛选食管癌高危人群，缩小内镜普查范围以优化资源利用，甚至个体化预防、基因治疗提供了可能。

　　微创外科风潮风起云涌

　　帕拉梅斯瓦兰（Parameswaran）等报告，与传统开胸手术相比，微创食管切除术住院时间短，院内死亡率及并发症发生率较低，术后生存率较高。

　　2010年，我国首例达芬奇机器人全腔镜食管癌根治术成功完成。

胃癌

　　诊断内镜“微观化”成为必然趋势

　　过去一年中，特殊光内镜如NBI、自体荧光内镜（AFI）和红外荧光内镜（IRFE）等新技术进一步发展。卡托（Kato）等研究发现，白光内镜和NBI联合放大内镜（ME-NBI）检测浅表胃部病变的敏感度和特异度显著优于白光内镜。

　　共聚焦激光显微内镜（CLE）在内镜检查的同时进行实时模拟组织学检查，对黏膜粗糙部位进行检查并靶向活检，更易于检出黏膜内早期癌变。有研究显示，CLE诊断胃上皮内瘤变的特异度、敏感度、阳性似然比及阴性似然比分别为77.8%, 81.8%, 4.28%和 0.27%。此外，细胞内镜和红外荧光内镜等也已在研究或试用中。

　　治疗内镜指征有“扩大化”趋势，但应慎重对待

　　EMR是治疗早期胃癌的首选微创方法。但EMR难以完整切除较大面积的浅表病变，分次切除可导致约15%的局部复发，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价困难，因而EMR逐渐地被ESD取代。

　　ESD可一次性完整切除直径10 cm以上的平坦性病变。有研究结果提示，非溃疡型、肠型、直径小于3 cm是早期胃癌ESD的适应证。整片完整切除病灶可显著降低术后的复发。

　　韩国学者报告开展1000例早期胃癌ESD术的疗效，ESD术整片切除率95.3%，切缘阴性整片切除率87.7%。

　　靶向治疗为晚期胃癌治疗带来曙光

　　ToGA试验证实曲妥珠单抗联合化疗可改善人表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期胃癌患者的生存情况，使20%~25%的胃癌患者获益。

　　2010年NCCN胃癌指南推荐，对于经标准方法检测为HER2阳性的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，曲妥珠单抗可和全身化疗联用。

结直肠肿瘤

　　分期系统与指南更新

　　2010年，恶性肿瘤TNM分期系统由第6版更新为第7版。首次在T、N、M分期基础上加用预后分级体系。第7版增设许多亚类，将反映区域淋巴结转移情况的N分期细分。在第6版中被划分在ⅢB期的T4bNl，第7版中被提高至ⅢC期。第6版中的肿瘤周围卫星灶，在第7版中被给予一个明确的称谓“肿瘤种植结节”。

　　结直肠癌NCCN 指南更新：Ⅱ期结肠癌风险评估，原则上若考虑氟尿嘧啶单药治疗，推荐行错配修复（MMR）检测。具有高度微卫星不稳定的Ⅱ期结肠癌患者，可能预后不良。辅助治疗不推荐贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康用于Ⅱ期或Ⅲ期患者。经肛切除仅推荐用于T1期肿瘤患者初始治疗。对于任何T、任何N及可同时切除转移灶的M1患者，推荐给予2～3个月联合化疗。

　　筛查技术革新和质量控制是热门话题

　　2010年，多篇结直肠癌筛查的共识文章在国际期刊陆续发表，技术革新和质量控制是热门话题，对提高结直肠癌的监测效果有重要意义。充足的退镜观察时间、充分的肠道清洁是高质量结肠镜检查的重要元素。有学者报告认为，结肠镜撤镜时间通常应＞6分钟，否则病变遗漏机会大大增加。

　　有学者认为，目前结肠镜在结直肠癌中的应用存在筛查过度的问题，并提出对不同人群进行危险度划分。德国学者发表于《胃肠病学》（gastroenterology）的研究认为，既往内镜检查阴性的患者发生结直肠癌和进展性腺瘤的风险较低，建议对该类患者内镜监测间隔时间延长至 10年以上。

　　免疫化学法便潜血试验（FIT）较普通的便潜血试验（FOBT）检查有更高的敏感性和特异性。定量免疫组化便潜血实验（qFIT）进一步提高诊断敏感性。粪便DNA检查可检测与大肠肿瘤发生相关的基因突变、甲基化改变。但费用高，技术要求高且花费时间长。

　　多项研究显示，对于≥10 mm的病变，CT结肠成像（CTC）效果和结肠镜相仿，但更易为患者接受。对于6~9 mm的病变，CTC的检出率仅为65.3%，不能检出≤5 mm病变。因此，CTC不能完全替代结肠镜检查。

　　国内的结直肠癌早期筛查总体尚处于起步阶段，应结合我国国情建立合理的筛查指南，从而使我国结直肠癌早期筛查可以大面积开展。

　　ESD是手术治疗外的又一选择

　　在过去一年里，我国开展结直肠ESD的医院有所增加，但ESD对操作者的技术要求高,大多数医疗单位尚在起步阶段。斋藤（Saito）等前瞻性分析 10年间日本多家医院的1111例ESD效果发现，ESD术整片切除率88%，切缘阴性整片切除率89%，穿孔率4.9%，术后出血率1.5%，故研究者认为，ESD是手术治疗外的又一选择。肿瘤≥50 mm是术后并发症的独立危险因素，而ESD操作的数量和并发症的发生率呈负相关。

　　目前国内尚无标准的ESD和操作规范，相信不远的将来，此项技术会逐渐成熟和完善，让所有结直肠息肉和早期肿瘤患者得到恰当、有效、微创的治疗。