医影精品：创伤性颅脑损伤的影像学表现及并发症

虽然诊断创伤性颅脑损伤(TBI)是一个临床决定，在明确颅内病变的基础上，神经影像学仍然是指导管理的重要工具。对于急性创伤性颅脑损伤，无论是初次分诊还是随诊复查，CT仍旧是主流的影像学检查方法，因为它能快速准确地发现需要神经外科介入治疗的原发性和继发性损伤。MRI对某些颅内损伤(如轴突损伤)和损伤后24-48小时内的血液产物的检测更为敏感，但它具有局限性。当CT表现正常却持续出现无法解释的神经内科症状，或处于亚急性及慢性期时，可以使用MRI进行检查。放射科医生除了了解原发性颅脑损伤的模式及其对发生与疝相关的继发性脑损伤风险的影响外，还应了解其作用和最佳的影像学方法。

19岁男性，钝性头部损伤，伴颅骨凹陷性骨折、复杂的颌面部骨折、静脉性和动脉性硬膜外血肿、硬膜下血肿和出血性挫伤。他就诊时格拉斯哥昏迷量表是15分。

(a图)示左侧颌面部多发粉碎性骨折(白色短箭头)和左侧颞骨鳞部凹陷性骨折(白色长箭头)。左侧额骨骨折也存在(图片未显示)。

(b-d图)示静脉性硬膜外血肿，前端位于中颅窝，临近蝶骨骨折处（b图及d图的白色长箭头），在凹陷性颞骨骨折旁边可见小的动脉性硬膜外血肿（c图白色直长箭头），以及沿左侧额部凸面走形的表浅的硬膜下血肿（c图及d图白色短箭头）。同时可见颞骨凹陷性骨折下多灶状小出血挫伤(c图中弯曲白色长箭头)。

男性子弹穿通伤。子弹没有穿透颅骨（a图及b图中白色短箭头），右侧额骨的粉碎性凹陷骨折（c图白色长箭头），多发骨碎片突入右侧额叶（d图，e图中白色长箭头），右侧额叶小的出血性脑挫伤（f图白色长箭头）以及蛛网膜下腔出血（e图，f图中弯曲白色长箭头）。

局灶凹陷性粉碎性颅骨骨折（a-c图中白色长箭头），伴凸透镜形硬膜外血肿（c图白色长箭头）。

34岁男性，后颅窝枕骨及颅底骨折，伴静脉性硬膜外血肿，就诊时该患者格拉斯哥昏迷量表为7分。枕骨中线非移位的骨折（a图白色短箭头），骨折线从左侧枕髁延伸至左侧颈动脉管和蝶窦（a图白色长箭头）。凸透镜样静脉性硬膜外血肿（b图白色长箭头）引起区域性占位效应，挤压第四脑室（b图白色短箭头），注意观察蝶窦内出血，它与蝶骨骨折相关（b图白色弯曲长箭头）。右侧横窦抬高和受压，可能伴随静脉撕裂伤（c图白色长箭头）。左侧额叶的对冲性出血性脑挫伤（d图白色长箭头）。急诊放置右额入路脑室分流导管治疗非交通性脑积水，降低颅内压。

40岁女性，颅底骨折，前额叶出血性脑挫伤，弥漫性脑水肿，脑疝及Duret出血。该患者格拉斯哥昏迷量表为3分。左侧枕骨及颅底的非移位骨折（a图白色长箭头），穿过左侧颈动脉管至蝶窦。CT血管成像未见颈动脉损伤（图片未显示）。额叶多灶性出血性脑挫伤（b图白色短箭头）以及中央下行型脑疝导致鞍上池及脑干受压（b图白色长箭头），c图示全脑水肿及脑沟弥漫性变窄。d图示左额入路的脑室引流管及减压性双侧颅骨切除术。额颞叶出血性脑挫伤，脑积水及蛛网膜下腔出血（e图至g图的白色长箭头），脑桥中部及背侧的Duret出血，这是脑疝的后遗症（f图白色长箭头）。

伴漩涡征的超急性硬膜外血肿，中年女性患者，就诊时格拉斯哥昏迷量表15分。左侧额顶部凸透镜形硬膜外血肿，未跨越冠状缝及人字缝。骨窗观察细微骨折最佳（a图放大图片中的白色弯曲长箭头），混合低密度的内部出血产物符合超急性未凝固的出血表现，也称为漩涡征（a图白色直长箭头）。左侧顶叶的区域性占位效应，伴左侧侧脑室受压，大脑镰下轻度向右移位（b图白色长箭头），这些表现在冠状位重建图中观察最佳。

混合型超急性及急性硬膜外血肿，颅骨骨折，冠状缝分离，该患者格拉斯哥昏迷量表为15分。右侧顶颞区非移位性骨折（a图白色直长箭头），延伸至分离的冠状缝（a图白色弯曲长箭头），右侧额颞区脑凸面的双分叶型凸透镜样超急性及急性硬膜外血肿（b图及c图中的白色直长箭头），注意观察右侧大脑侧裂的蛛网膜下腔出血（c图中白色弯曲长箭头）。随诊复查示残存的蛛网膜下腔出血（d图白色长箭头），轴位DWI示亚急性出血产物的演化（e图白色长箭头），伴硬膜外血肿的弥散受限。f图为轴位SWI，未见相关脑挫伤或创伤性轴索损伤（TAI）。

颧骨蝶骨骨折，伴蝶顶区静脉性硬膜外血肿，合并眶内骨膜下血肿。患者就诊时格拉斯哥昏迷量表为15分。右侧颧骨及蝶骨骨折（a图白色长箭头），可见颞肌窝内气体影，右侧颊面部血肿，右侧眼球突出。小的静脉性硬膜外血肿（b图白色长箭头）位于中颅窝前部，注意观察肌锥外眶内骨膜下血肿（b图白色弯曲长箭头）。

一名接受抗凝治疗的老年男性，该患者2周前在家中跌倒，表现为进行性右侧头痛。创伤后混杂信号硬膜下血肿并导致脑疝。(a图-c图)右侧大脑半球新月形硬膜下血肿，呈混杂信号（a图及b图中白色长箭头）。可见亚急性晚期出血内容物信号，在SWI图像中可见含铁血黄素沉积的分隔（c图白色长箭头），同时注意观察出血内容物的分层信号（a图及b图中白色短箭头），这一点符合凝血功能差的表现。(d图)冠状位增强T1WI示右侧大脑明显的占位效应，大脑镰下疝轻度向左侧移位（d图中白色长箭头），以及早期的钩回疝（d图中白色弯曲长箭头）。注意观察继发性硬脑膜炎症和脑沟内线样强化(d图白色短箭头)，这是静脉充血的表现。在外伤患者中不常规使用增强检查，但这些表现不应被误认为是其他病理情况，如感染。

硬膜下排气系统（SEPS），82岁女性在浴缸内摔倒，就诊时格拉斯哥昏迷量表14分，（a图）轴位平扫CT示急慢性硬膜下血肿（白色长箭头），内含不同密度及分隔影。注意观察它对右侧大脑半球的占位效应。（b图）CT定位像，示SEPS装置。（c图）轴位CT随诊图，示硬膜下血肿体积减小，占位效应减轻。

老年妇女右额叶挫伤，就诊时该患者格拉斯哥昏迷量表是13分。图中显示加重的额叶挫伤及硬膜下水瘤。(a图, b图)初始轴位平扫CT示右侧额叶前部小的非出血性挫伤(a图白色长箭头)，在12小时后随访平扫CT示病变增大，且更为明显（b图白色长箭头）。(c图, d图)冠状位平扫CT示双侧大脑半球硬膜下水瘤（c图中白色长箭头），在随诊中病变增大（d图中白色长箭头）。第二天随诊示右侧额叶前部脑挫伤（e图白色长箭头）及其内部的微出血灶（f图白色长箭头）。随诊示双侧硬膜下水瘤增大（g图中白色长箭头）及左侧枕叶白质的灶状弥散受限（h图白色长箭头），这是对冲性创伤性轴索损伤的表现。

迟发性硬膜下水瘤。（a图）老年患者在轻度创伤性颅脑损伤后被诊断为正常，该患者在出院后六天出现持续性头痛，（b图）随诊图片示新发的创伤后硬膜下水瘤（b图白色长箭头），对大脑半球产生轻微的占位效应，未见脑疝。

三个患者的创伤后蛛网膜下腔出血（三幅图片中白色长箭头），其中b图c图为对冲型。

大脑脚间蛛网膜下腔出血（白色长箭头），脑室内出血（红色长箭头）及右侧颞叶前部小灶状出血性脑挫伤（白色短箭头）。24岁女性患者，就诊时格拉斯哥昏迷量表为8分。注意观察左侧颞区硬膜下小水瘤（白色弯曲长箭头）。

创伤性透明隔出血。老年女性，就诊时格拉斯哥昏迷量表为13分，可见透明隔小灶状出血（a图及b图中白色长箭头），最可能与撕裂的隔静脉有关。c图示少量脑室内出血（白色长箭头）。

经典进展性双侧额叶出血性脑挫伤（a图及d图中白色长箭头），双侧额部小的硬膜下血肿（b图中白色短箭头），右侧枕部脑室内出血（b图中白色弯曲长箭头），多灶性蛛网膜下腔出血（c图中白色长箭头）。

几天后随诊复查，示双额叶出血性脑挫伤的预期演变过程，表现为出血减少但水肿持续（e图白色长箭头），注意观察双侧额部硬膜下血肿的出血减少，但体积增大（f图中白色短箭头），脑室内出血增加（f图中弯曲白色长箭头），蛛网膜下腔出血好转（g图），冠状位平扫CT示双额出血性脑挫伤水肿加重，出血减少(h图白色长箭头)，双额部硬膜下血肿体积略增加(h图白色短箭头)。

双侧额叶及颞叶出血性脑挫伤增大。abc图为初始图像，可见颞叶前部及左侧额叶前下部的表浅性出血性脑挫伤（abc图中白色长箭头），这是中重度创伤性颅脑损伤的表现。def图为1天后随诊复查图，可见出血性脑挫伤体积增加（def图中白色直长箭头），注意观察大脑镰旁的硬膜下出血（f图中弯曲白色长箭头）。ghi图为短期复查图，未见创伤性轴索损伤的征象，但可见急性至亚急性早期的出血产物（ghi图中白色长箭头）。

额骨骨折，该患者出现持续性右侧瞳孔散大，格拉斯哥昏迷量表为15分。右侧额骨非移位性骨折（a图白色长箭头），未见明确颅内出血或脑挫伤征象。bcd图为随诊图像，示右侧小脑上脚的灶状出血性挫伤（b图中白色直长箭头），伴局灶弥散受限（c图中白色长箭头），伴局灶微出血（d图中白色长箭头），注意观察右侧动眼神经信号增高（b图中弯曲白色长箭头），这一表现符合创伤性颅神经损伤，也可以解释患者右侧瞳孔持续散大。

局灶性轻度急性轴索损伤。患者表现为严重头痛及意识模糊。该患者格拉斯哥昏迷量表为14分。a图为轴位平扫CT，未见明确异常。由于患者持续意识模糊，随后进行磁共振检查。b图为轴位SWI，示右侧额叶前部白质内两个病灶（b图中白色长箭头），c图为后处理定量磁化率图，示正相移位，对应于内部铁磁性铁的存在（c图中白色长箭头）。d图为轴位DWI，未见明确异常。e图为轴位T2加权FLAIR图，示灶状T2WI高信号（e图中白色长箭头），符合微出血后胶质增生的表现。

孤立性胼胝体出血性轴索损伤。左侧额部头皮血肿（a图白色短箭头），未见颅骨骨折，右侧胼胝体前部边缘的灶状线样出血（a图白色长箭头），cdef图示病灶周围的水肿（c图d图中白色长箭头），线样出血（e图中白色长箭头），胼胝体内边缘弥散受限（f图白色长箭头），这些表现符合局灶急性创伤性轴索损伤，未见其他的颅内损伤。

严重弥漫性创伤性轴索损伤。该患者格拉斯哥昏迷量表为3分。患者就诊时即进行右侧大脑半球减压性颅骨切除术。示右侧小脑白质（a图），脑桥背侧及小脑上脚（b图），胼胝体（c图）及额叶白质（d图）广泛的慢性微出血灶。胼胝体后部及中脑的局灶萎缩（e图白色长箭头），双侧肥大性橄榄核变性（f图白色长箭头），这是继发于严重的脑干创伤性轴索损伤。

创伤性椎动脉阻塞。颈2椎体水平型骨折，延伸至右侧横突孔（a图及c图中白色弯曲长箭头），导致右侧椎动脉远端V2段的创伤性阻塞（b图及c图白色直长箭头）。d图e图为随诊图像，示右侧椎动脉管腔内异常T2信号影，符合血液流速低和/或栓塞征象（d图及e图白色长箭头），注意观察椎体前方，骨髓及肌肉的水肿（d图及e图中白色短箭头），这是继发于急性颈2椎体骨折的表现。右侧椎动脉远端V2段阻塞（f图白色长箭头）。

外伤性直接性颈内动脉海绵窦瘘。

(a图)冠状位平扫CT图示多发颌面部骨折，包括右侧眼眶(a图白色直箭头)和左眶顶及蝶骨(a图白色弯箭头)。

(b图)随诊轴位MR血管成像示海绵窦(b图白色短箭头)、左眼静脉和蝶顶窦(b图白色长箭头)明显的动脉化血流相关强化。

(c图)冠状位T2WI示弥漫性眶内水肿(白色短箭头)和双侧少量硬膜下水瘤(白色长箭头)。

(d图)轴位T1WI示眼静脉(白色长箭头)明显增宽，伴小的亚急性出血性挫伤(白色短箭头)。

(e)轴位增强T1WI示不对称的左眼突出(白色长箭头)。这些发现与隐匿性高血流直接性颈内动脉海绵窦瘘相一致。

(f图, g图)DSA示血流从左侧颈内动脉直接流入左侧海绵窦(白色直箭头)，也通过鞍间通讯填充对侧右侧海绵窦。注意左眼静脉(白色短箭头)和左蝶顶窦(白色弯曲长箭头)内的动脉化血流。

继发性脑梗死。该患者格拉斯哥昏迷量表为4分。

(a图)轴位平扫CT示左侧额骨非移位性骨折(白色长箭头)。

(b图, c图)轴位和冠状位平扫CT图示较大的混合密度的超急性及急性左侧大脑凸面的血肿（白色长箭头）导致占位效应,大脑镰下疝向右移位(白色短箭头),以及中央下行疝挤压鞍上池，伴脑干受压（c图中红色长箭头）。

(d图)冠状位平扫CT图示急诊减压性颅骨切除术后，大脑镰下疝及中央下行疝得以缓解（白色长箭头）。

(e图, f图)轴位DWI示中脑中央梗死(e图中白色长箭头)，伴出血（f图白色长箭头）。左侧大脑前动脉梗塞（e图及g图中白色短箭头）。左侧大脑前动脉远端供血区异常（h图及i图中白色短箭头），伴多灶性T2高信号弥散受限灶（h图及i图中白色弯曲长箭头），符合创伤性轴索损伤的表现。