慢性肾病患者，肾移植高血压和血液透析患者的降压选择——ACEI/ARB

慢性肾病（CKD）临床较常见，其高血压的患病率较高，而高血压是CKD者心血管死亡的主要危险因素，CKD高血压降压治疗可预防与延缓肾功能进展，减少心脑血管疾病的发生，降低死亡风险。那么，CKD高血压如何选用降压药物，特殊人群如何选用降压药物呢？

慢性肾病何时需要进行降压治疗呢？

建议CKD者SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD 者持续SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD者持续SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，推荐降压药物治疗。

降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为CKD高血压初始用药，其中单药治疗首选ACEI/ARB。

其中，ACEI的代表药物有：贝那普利、依那普利、培哚普利等，ARB的代表药物有：氨沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等

ACEI/ARB可降压，对心肾有保护作用，能降低尿蛋白，改善CKD者的肾脏预后延缓动脉粥样硬化的进展，改善左室功能异常，并降低慢性心衰的病死率和复发性心肌梗死的发生风险对糖脂代谢无不良影响，推荐CKD高血压单药治疗初始药物首选ACEI/ARB，可联合其他降压药物。

但需要注意的是，ACEI/ARB可致刺激性干咳、低血压、高血钾、皮疹、血管神经性水肿、味觉障碍等。禁用于双侧肾动脉狭窄、单肾肾动脉狭窄、高钾血症者及妊娠。不建议ACEI与ARB联用。

ACEI/ARB同时也是CKD高血压特殊人群良好降压选择，包括肾移植高血压和血液透析患者。

对于肾移植高血压，推荐肾移植合并高血压者使用二氢吡啶类CCB或ARB 为一线降压用药，可减少移植物失功。

CCB可改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，移植肾动脉狭窄时也可安全使用，其中二氢吡啶类CCB氨氯地平、硝苯地平对细胞色素P450代谢酶的影响较低，可作为首选。

如存在蛋白尿的肾移植受者首先考虑ARB，但因ARB对eGFR的急性负面作用，可致肾小球滤过率降低、血钾升高、贫血等，故移植后早期移植肾功能稳定前避免使用ARB，一般建议ARB的使用延迟至术后4-6个月。

利尿剂可利尿降压、降钾，对水肿和高钾血症者有效。

而对于血液透析患者，普通人群使用的一线降压药物如ACEI/ARB和CCB可作为透析者降压治疗的一线用药。ACEI/ARB可降压，保护残余肾功能，对心肾有保护作用；CCB如氨氯地平可减少血液透析高血压者的心血管事件。

对透析者，降压药物剂量需考虑血流动力学变化及透析对药物的清除。如透析中低血压频繁发生，避免使用透析难以清除的药物，如不可被透析清除的卡维地洛相较于大部分可被透析清除的美托洛尔透析中发生低血压的可能性更高。

值得注意的是，厄贝沙坦虽然适用于糖尿病肾病，但是严重肾损伤的患者也不适宜用厄贝沙坦，因为肾功能受损的患者本身体内的血钾就难以排出，而如果服用厄贝沙坦，就会加重患者的高钾血症，使病情更加严重。

最后提醒大家，因个体差异，高血压用药应当在医生指导下用药，切勿擅自停药减药。

参考文献

[1]关于发布《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》的通知粤药会〔2022〕51号

[2]中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-68

[3]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70

[4]α受体阻滞剂降压治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(5):409-415