预防医院获得性肺炎
2018-09-25 吴燕妮 重症医学
综述目的 医院获得性肺炎（HAP）是医院获得感染死亡的主要原因。关于HAP预防策略的研究不多。这篇综述旨在叙述潜在的预防HAP的策略和支持他们的证据。口腔护理和吸入性预防措施可能减少HAP风险。应用抗生素的口腔和消化道去污染可能有效，但是增加微生物耐药风险。其他预防措施包括，隔离，仍然是理论化的和实验性的。
综述目的
医院获得性肺炎（HAP）是医院获得感染死亡的主要原因。关于HAP预防策略的研究不多。这篇综述旨在叙述潜在的预防HAP的策略和支持他们的证据。口腔护理和吸入性预防措施可能减少HAP风险。应用抗生素的口腔和消化道去污染可能有效，但是增加微生物耐药风险。其他预防措施包括，隔离，仍然是理论化的和实验性的。
最近的发现
医院获得性肺炎的发生，是由于咽部病原体的定植和随后吸入这些病原体。
总结
多数的HAP的潜在的预防策略仍未被证实。
关键点
@HAP是医院获得性感染致死的主要原因。
@HAP是由于咽部病原体定植和随后吸入这些病原体导致的。
@多数潜在的预防HAP的策略仍未被证实。
@口腔护理和吸入性预防措施可能减少HAP的风险。
引言
美国胸科协会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)将医院获得性肺炎(HAP)定义为入院后48小时或以上发生的肺炎(入院时不在潜伏期)。排除在此定义之外的是呼吸机相关性肺炎(VAP)，诊断VAP需要有创通气至少48小时。HAP的高发病率和死亡率，可能接近VAP。在美国，HAPS的数量几乎是VAP的2倍，HAP似乎是医院获得性感染致死的主要原因。尽管对HAP所带来的负担有了更多的认识，但大多数关于医院肺炎的研究都强调VAP而不是HAP。在HAP文献中，预防策略的研究很少。本综述旨在描述预防HAP的潜在策略和支持他们的证据。
最近的指南
2016年ATS/IDSA指南没有提到HAP的预防。2017年联合欧洲呼吸协会(ERS)、欧洲重症监护医学学会(ESICM)、欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)和拉丁美洲协会(ALAT)指南建议，在抗生素耐药率低、抗生素使用率低的ICU环境中，局部应用抗生素选择性口腔去污染，但没有其他推荐。
医院获得性肺炎的潜在机制
HAP的发展包括特定病原体在咽部的定植，以及这些病原体的微吸入或大量吸入。HAP患者的宿主免疫应答与CAP患者的显著相似，提示宿主特异性免疫因素在HAP风险中不起作用。因此，预防HAP的工作可能集中于减少可能的病原体的定植和最小化吸入（表1）。
减少暴露于潜在的医院获得性肺炎病原体 尽可能限制住院
住院时间的增加与更高风险的全身炎症反应综合征以及更高的脓毒症常用的预警评分相关。Burton等人估计住院老年人的HAP风险约为0.3%/天。尽可能最小化住院停留时间可能减少患者处于HAP风险的时间，尽管这尚未得到前瞻性评估。
手与设备卫生
患者、陪护者、病房和设备之间的细菌传播是复杂的，但医院工作人员显然对患者皮肤上的细菌有贡献，增加了感染的风险。手卫生与导管相关血流感染(CLABI)和VAP的良好结局有关，但没有对HAP进行具体评估。手卫生的依从性仍然很低，这表明需要制定战略来提高依从性。这些战略可能包括使用以酒精为基础的清洁剂，教育和有组织地推广WHO的协议，和新技术及途径以促进更好的监测。
同样，HAP病原体通常出现在听诊器上，并可从听诊器转移到患者皮肤。研究还没有评估这一转移是否与后续的HAP相关。听诊器的清洁实践并没有金标准，但是目前的清洁模式被认为不是最理想的，许多操作者从未或很少清洁他们的设备。与手消毒一样，酒精为基础的溶液也许合适，但洗必泰似乎也是有效的。由于一次性设备似乎能有效地减少一些医疗保健获得性感染，文献中提出了病人专用听诊器，并且许多医院也在使用这种听诊器，但缺乏将它们的使用与HAP发生率或其他感染结果联系起来的有力文献。
在上呼吸消化道微创手术中使用的设备也与HAP的发展有关，特别是在没有遵循清洁规程的情况下。支气管镜和内窥镜都与各种病原体引起的医院获得性肺炎的发生有关。
隔离实践
接触隔离防护措施通常包括接触有多重耐药微生物定植的患者时的隔离衣及佩戴手套，与比如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等细菌传播减少无关，并与外科ICU患者和创伤患者中肺炎发生率增加有关。
口腔护理
有牙的患者比无牙的患者更容易发生肺炎，口腔卫生差与住院患者和疗养院患者的肺炎有关。牙周病可改变黏膜表面以促进呼吸道病原体的定植，从而促进随后的吸入。口腔卫生差也可能减少咳嗽反射，损害气道清洁能力，使肺炎更有可能发生。
口腔卫生干预是医院获得性肺炎的最佳预防策略。一些研究表明，器械清洁似乎降低了疗养院患者患肺炎的风险，尽管一项大规模的集群随机试验未能复制这些发现。在中风患者和非通气住院患者中，增加护士执行的口腔护理与HAP减少有关，并且似乎是符合成本效益的。重要的是，护士记录的口腔护理做法可能与实际执行的不一致，这表明强调确保充分执行建议的口腔护理任务也可能是有益的。
皮肤、口腔和消化道去污染
洗必泰皮肤擦浴可以减少VAP和其他HAIs，但是这些研究没有评估HAP。
氯己定口腔去污可能降低VAP，但忧虑仍然存在，考虑到在研究这一干预措施时死亡率有上升趋势。在非通气患者中，口腔去污染也没有得到很好的评估。由于这些忧虑，最近的ERS/ESCIM/ESCMID/ALAT指南拒绝正式推荐在任何患者身上使用洗必泰行口腔去污染。在抗生素使用和耐药性相对较低的环境中，局部使用抗生素的口腔去污染可能会有帮助。
选择性消化道去污染(SDD)，联合口腔氯己定或局部抗生素与预防性静脉抗生素，可减少ICU获得性肺炎，其中大多数为VAP，并被假设也是一种有效的HAP预防策略。尽管有很好的结果，但选择抗生素的压力和抗生素耐药性的发生仍然是SDD的主要理论问题。一项研究发现，在抗生素耐药的基线水平很低的ICU中，耐药性没有增加。长期的研究还没有评估常规使用SDD是否会产生抗生素耐药性。
益生菌
益生菌已被假设可以改善危重病患者的菌群失调，这可能包括降低HAP发生率。益生菌可能降低VAP的发病率，尽管数据有限。目前还没有研究探索过益生菌作为HAP的预防药品。
疫苗和单克隆抗体
疫苗可减少由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和流感病毒等常见CAP病原体引起的肺炎，但对HAP常见病原体的接种迄今未成功。用于危重病人的铜绿假单胞菌的疫苗正在研制中，目的是防止患者发生假单胞菌HAP或VAP。
近年来，抗金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌表面蛋白的单克隆抗体在抗生素辅助治疗中显示出有前景的早期效果。这些药物作为机械通气患者VAP的预防性治疗正在被评估中，但尚未在HAP风险可能增加的非通气患者中进行研究。
医源性因素
胃酸抑制药物，包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPIs)，在某些人群中与HAP率增加有关。不适当或不必要的PPI和H2受体拮抗剂的使用可能是减轻HAP危险因素的机会之一。
血制品输注与医院感染风险增加有关，包括围手术期肺炎，心脏手术患者的风险特别高。没有研究前瞻性地评估自由或保守的输血做法是否改变了HAP的发生率。
血糖控制也可能影响HAP的风险。高血糖增加呼吸道细菌定植和肺炎的风险。慢性高血糖与更差的术后感染率及CAP患者预后更差有关。然而，严格的血糖控制似乎对危重病人有害。没有研究专门评估血糖控制对HAP发生率的影响。
最小化吸入 口干症
口干症，与疾病过程、药物或辐射有关，可能影响吞咽和增加HAP的风险。口腔干燥与吞咽困难患者的发热有关，尽管尚不清楚这一发现是否与HAP的发生有关。目前尚不清楚旨在减少口干症的干预措施，如停止使用导致口干症的药物或使用催涎剂，是否能降低HAP的风险。
吞咽困难
吞咽困难的常见危险因素包括年龄、神经疾病、头和颈部肿瘤及其治疗、以及引起干燥症状的风湿病。
有吞咽困难风险的患者应接受正式评估。在卒中患者中，有计划的吞咽困难评估提高了筛查的依从性，并与HAP发生率降低有关。吞咽异常患者可接受吞咽训练，在某些人群中，可以减少吸入以及肺炎的频率。这些发现还没有在住院病人中得到评估。
肠内喂养
吞咽异常的患者通常需要改良的饮食。一项研究发现，吞咽困难患者有计划的饮食改善与肺炎的发生率降低有关。在某些情况下，病人也可以管饲。与胃管喂养相比，小肠管喂养除了降低VAP发生率外，还降低了HAP发生率，尽管这一证据的质量很低。在管饲的病人中，促动力药物的添加，如甲氧氯普胺，效果不清楚。一项针对管饲病人使用甲氧氯普胺的系统回顾发现了四项研究方法不同的研究，其中两项显示了益处，两项显示总体有害。
患者体位
半立位降低了VAP发生率，但尚未单独对HAP进行研究。值得注意的是，在养老院进行的一项集群随机试验中，直立位行喂养作为多元干预措施的一部分进行评估，但对随后的肺炎风险没有任何影响。
运动
动员虚弱的病人也可能有助于预防HAP，防止进一步的功能减退和增加气道清洁能力。在一个单一的医院系统中，Stolbrink等人发现与对照病房相比，在呼吸内科和老年内科病房使用“早期运动集束”可降低HAP的发生率。在创伤性髋部骨折患者中也有类似的发现。在该领域唯一的随机对照试验中，与常规护理相比，训练卒中患者家属提供额外的早期运动降低了HAP。然而，这一干预需要家庭的大量参与，而这可能并不适用于所有环境。
肺部康复
大多数关于肺部健康的文献都涉及囊性纤维化患者，但有证据表明，积极的多模式胸部物理治疗降低了插管患者的VAP发生率。胸部物理治疗作为成人肺炎住院患者的辅助治疗显示出适宜的作用。一项系统回顾发现，有限的证据支持胸部物理治疗用于预防术后患者发生HAP。
呼吸支持设备
无创通气(NIV)已被应用于呼吸衰竭患者，以避免插管及随后发生VAP的风险，但对其与HAP的关系知之甚少。与标准给氧相比，NIV可以减少医院肺炎的发生，提高某些人群的医院生存。然而，大多数在这些试验中发生肺炎的患者都需要插管，因此无法确定HAP是否使患者易于插管，或插管使他们易患VAP。
最近，一项观察性研究发现，约3%发生ICU住院期间的HAP需要NIV，而HAP的发展是增加医院和ICU住院时间、插管和死亡率的一个危险因素。然而，这项研究并没有为不需要NIV的ICU患者提供对比数据。
与NIV相比，高流量鼻导管(HFNC)似乎改善了低氧性呼吸衰竭患者的重要结果。从理论上讲，HFNC在预防HAP方面可能优于NIV，因为它改善了HAP的分泌物清除、增加了舒适度，从而降低了患者的镇静和抗焦虑需求，从而降低了吸入风险。一项最近的Cochrane回顾确定了两项随机试验，将HFNC与NIV或标准低流量给氧进行比较，也报告了随后的医院肺炎的发病率。这两项试验规模都很小，不同的方法使得评审员无法对数据进行Meta分析，但在每个试验中，HFNC和每个试验的对照组的肺炎发病率相似。
最近被评估的另一个呼吸支持设备，是头罩NIV，在ARDS患者中，相比起使用面罩NIV，头罩NIV减少插管和90天的死亡率。本研究未将HAP的发生作为结果进行评估。先前的一项研究发现，头罩和面罩NIV的HAP发生率相似。
医院工作人员配备
医院工作人员的配备可能会影响有吸入危险的患者的监护和护理。一些医院人员配置模式与HAP的发生和住院死亡率有关。较高的护士配置比率与较低的HAP发生率相关，每增加一名护士/患者·天，HAP的比值比为0.7。同样，急诊科工作人员的轮班变动似乎与急性缺血性脑卒中患者肺炎的发生有关。虽然人们知道白天重症监护医师的存在与ICU死亡率和医院死亡率的改善有关，但医生人员配置比率与HAP发展之间的关系还没有得到具体的研究。日以继夜的重症监护治疗改善了基于证据的护理流程和协议的执行，但似乎不影响VAP、导尿管相关的尿路感染或中心静脉导管相关的血流感染的发生率或死亡率。HAP的发生率是否会被影响尚且未知。
医院获得性肺炎的监测
制定HAP监测策略可能促使预防干预措施的广泛实施，并确保结果测量的标准化。不幸的是，目前没有针对HAP的监测系统。欧洲ICU相关呼吸道感染网络(ENIRRIs)是最近建立的，用于评估医院呼吸道感染，包括ICU中的HAP。在美国，已经对HAIS进行了流行率调查，但没有连续的系统性工作来量化或监测HAP的发病率或流行情况。
开发这些系统的一个主要障碍是不存在诊断HAP的金标准。胸部影像学是主观的理解并且在HAP患者中常难以获得高质量的微生物数据。此外，客观可评价的解释并不总是与临床诊断相匹配。例如，在一个系列中，只有84%符合国家卫生安全网络标准的医院获得性肺炎病例(“PNEU”)，临床诊断了肺炎。最终，创建HAP的金标准可能需要混合标准为基础的诊断，可能包括回顾性抗生素管理数据和诊断编码数据，以便于识别。
执行障碍
在实施HAP预防策略方面存在一些障碍。首先，缺乏诊断HAP的金标准阻碍了对HAP的广泛跟踪、报告和系统性测量。此外，经证实的、可行的、具有成本效益的HAP预防措施很少。潜在有效的干预措施的数据缺乏，临床医生可能会避免这些干预，要么是因为对干预措施是否有效存在分歧，要么是因为担心不良反应，或者是因为不确定性往往导致不作为。最后，预防工作需要资源。与此相关的是，大多数护士认为VAP集束不会耽搁其他患者的护理任务，尽管它们确实需要大量的时间。目前尚不清楚预防HAP的护理任务是否也是如此。
结论
无通气成年人HAP的预防具有挑战性，原因有几个，包括缺乏诊断的金标准、有限的监测实践以及有效的预防战略(如果有的话)的数据少。在大多数研究中，口腔护理干预似乎降低了HAP发生率，尽管文献中口腔护理技术的异质性使得无法确定最佳的做法。其他预防措施的支持或反驳证据很少，这说明未来仍需为评估HAP预防策略做出努力。
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