科普：D二聚体的临床应用

什么是D-二聚体？

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异性降解产物，是继发性纤溶亢进的标志物，此纤维蛋白降解产物是一组以存在多个交联D结构域为特征的异质性的分子，即含有D-二聚体结构的多种片段，其水平的升高反映了高凝状态和继发性纤溶，即体内存在高水平的纤维蛋白溶解，体内有大量的凝血块形成并破碎。

D-二聚体检测方法

目前，D-二聚体检测，已发展了多种检测方法，每种方法均有其优、缺点，由于检测方法的不同，对诊断疾病的敏感性和特异性也有很大差别。

D-二聚体与凝血、抗凝/纤溶系统的关系

正常人体血液循环中，凝固系统与抗凝/纤溶系统保持动态平衡。当凝固系统亢进或抗凝/纤溶系统减弱时，人体血栓风险升高；若凝固系统减弱或抗凝/纤溶亢进时，人体出血风险升高。

无论是出血还是血栓形成，人体血浆中的D二聚体水平均会升高，反映出人体内凝血平衡被打破。

DVT风险因子[1, 2]：

有DVT/PE病史

年龄＞40

慢性肺部疾病

进入重症监护室

缺血性中风和充血性心力衰竭

肥胖

具有血栓形成倾向

左室射血分数(LVEF) <20%

长期不动

手术或创伤

恶性肿瘤

雌激素药物（如他莫昔芬）治疗

DVT症状[3]：

呼吸困难

胸膜炎性胸痛

咳嗽

腿部肿胀

咳血

呼吸急促

心跳过速

霍曼征

肢体肿胀

硬结并具有红斑和发热症状

共存或导致DVT的病症[4]：

充血性心力衰竭

急性呼吸衰竭

急性传染病

恶性肿瘤

Wells评分规则(DVT)[5]：

注：对于双腿均有症状的患者，采用症状较为严重的腿进行评分。

≤0：低验前概率，即DVT可能性低。

1或2：中等验前概率，即DVT可能性为中。

≥3：高验前概率，即DVT可能性高。

DVT排除诊断流程[6]：

PE风险因子[7]：

长期缺乏活动

高龄

家族病史[8]

手术——髋关节和膝关节置换术等

健康状况

高血压、心血管疾病、胰腺癌、卵巢癌及肺癌

胎儿压迫孕妇骨盆内血管

乳腺癌患者服用他莫昔芬或雷洛昔芬

DVT或VTE病史

生活习惯

吸烟

肥胖

尤其是女性吸烟者或高血压患者

雌激素

服用避孕药或接受雌激素替代治疗

PE症状[9.10]：

呼吸困难

胸膜炎性胸痛

胸骨后疼痛

咳嗽、咯血

昏厥

呼吸急促

DVT症状

发热

紫绀

WELLS评分规则[11,12]：

0-4分：低PE风险

4-6分：中度风险

≥6分：高度风险

GENEVA评分规则[13] ：

0-4分：低PE风险

5-8分：中度风险

≥ 9分：高度风险

PE排除诊断流程[14]：

D-二聚体水平与血栓复发率[15]：

图：不同D二聚体水平与血栓复发率

对停药一个月的VTE患者，检测D二聚体水平。D二聚体水平异常且继续停药的患者，在后续18个月内，VTE复发率显著高于D二聚体水平异常但重新开始抗凝治疗的患者。因此，建议停药一个月后D二聚体水平异常的VTE患者，应继续接受抗凝药物治疗。

D二聚体检测用于溶栓疗效监测

图：溶栓治疗过程中D二聚体水平变化

溶栓治疗过程中D二聚体检测：

有效治疗前期：溶栓药物导致D二聚体检测含量急剧增高。

有效治疗后期：D二聚体含量降低，可逐渐停药。

治疗期间，D二聚体含量升高后进入平台期，提示用药量不足。

D二聚体临床应用要点

1、D二聚体检测阴性是否可排除VTE？

可以，但仍需注意一下几点：

1)CUTOFF值的确定是通过ROC曲线得到的诊断疾病的临界值，而正常参考范围通过测定一组正常人群，得到的95%的区间范围。

2)D二聚体检测只能用于排除VTE疑似患者。病房病人大多有系统性炎症、创伤或免疫性疾病，因此D二聚体水平普遍较高，NPV降低。病房病人D二聚体水平检测，侧重于病情监测和预后判断。

3)为避免假阴性，应结合临床验前评分（PTP）、疑似VTE症状持续时间及前期是否服用抗凝药等指标进行VTE排除诊断[16]。

2、D二聚体阳性是否可诊断为VTE?

不可以，老年人、孕妇、癌症、动脉病变、DIC、肝病、感染及炎症等均可引起D二聚体水平异常。因此，D二聚体检测异常时需进一步检测。

3、对于老年人、孕妇、癌症患者，能否采用D二聚体检测来排除诊断VTE？

可以。

老年人

大于70岁的老年人D二聚体水平偏高，结合PTP与D二聚体检测排除诊断VTE，排除率10%—14%[17,18,19]。

孕妇

孕妇血液中D二聚体水平随其怀孕时间而升高，产后4周内恢复到正常水平[20,21,22]。50%怀孕1—3个月的孕妇D二聚体水平正常，25%怀孕4—6个月的孕妇D二聚体水平正常，D二聚体检测对怀孕超过6个月的孕妇无VTE阴性预测价值[23]。

癌症

癌症导致VTE较为常见，结合PTP与D二聚体检测可用于排除诊断疑似PE和DVT的癌症患者，但阴性排除率降低1/2至1/3[24,25,26]。