因牙痛自服磺胺和甲硝唑 结果悲剧了
2018-07-16 郭在培 皮肤性病学
患者男，26岁，躯干红斑、水疱伴外阴糜烂3天。3天前，患者出现腋下红斑、水疱，伴轻微疼痛。同时，外生殖器出现的糜烂、渗液。无双眼结膜充血，无乏力、头痛、全身不适。无口腔粘膜糜烂。门诊以“药疹”收入院。患者自患病以来，食欲尚可，精神、睡眠较差，大小便无改变，体重无明显变化。10天前患者因牙痛，自服“磺胺”和“甲硝唑”，既往无过敏史。
【病例】
患者男，26岁，躯干红斑、水疱伴外阴糜烂3天。3天前，患者出现腋下红斑、水疱，伴轻微疼痛。同时，外生殖器出现的糜烂、渗液。无双眼结膜充血，无乏力、头痛、全身不适。无口腔粘膜糜烂。门诊以“药疹”收入院。患者自患病以来，食欲尚可，精神、睡眠较差，大小便无改变，体重无明显变化。10天前患者因牙痛，自服“磺胺”和“甲硝唑”，既往无过敏史。
【临床资料】
1﹒采集病史
（1）红斑出现的时间、形态、大小、部位、发展、加重、缓解情况。（2）有无伴发其他类型皮疹：丘疹、鳞屑、脓疱。
（3）主观症状：有无痒、痛等，主观症状出现的时间。
（4）有无诱因：如服药史、接触史等因素。
（5）有无全身症状：如发热、倦怠等。
（6）一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重改变等。
（7）有无药物过敏史。
2﹒查体
（1）系统查体：心、肺、腹等重要器官检查无异常，T：37.5℃。
（2）皮肤专科查体：腋下红斑，边界清晰；外阴糜烂，渗液。无口腔粘膜糜烂。
3﹒辅助检查 血常规无异常，肝、肾功无异常。
【临床表现特点】
药疹的临床表现多种多样、皮疹的变异性极大。变态反应引起的药疹具有一些共同的特点，同一种药物对不同的患者可引起不同类型的药疹，同一类型的药疹亦可由不同的药物引起；此外，仅发生在少数人；与所用药物的药理作用及剂量无关；具有一定的潜伏期，一般为4～20天，平均7～8天，重复致敏者数分钟或更短的时间内即可发生；药疹患者对与致敏药物化学结构近似的药物也可发生同样的反应即交叉过敏，有些患者高度敏感时对一些化学结构不同的药物也可发生过敏，即多价过敏；糖皮质激素对药疹的治疗十分有效。
1﹒固定性药疹 较常见。常由磺胺、解热镇痛剂或巴比妥类等引起。皮疹呈圆形或类圆形的水肿性紫红斑，严重者皮损上可出现水疱或大疱，直径一般为1～4cm 或豆大，多为单个，也可以发生数个皮损。皮疹好发于唇、口周、外阴及肛门皮肤粘膜交界处，手、足背、躯干亦常发生。有些患者可有灼热感或痒感，皮损糜烂可引起疼痛。轻症者可无自觉症状，约1周后红斑消退，留下色素沉着斑可持续数月或数年。如再服致敏药物时，在同一部位出现相同的红斑或向周围扩大，也可出现新的皮损，数量增多，消退后色素进一步加深呈灰黑色，此种色素斑具有特征性而具诊断价值。重者可伴有发热，甚至出现休克。
2﹒荨麻疹型药疹 较常见。常由青霉素、解热止痛剂、呋喃唑酮、破伤风抗毒素或白喉抗毒素引起。用药致敏后，可迅速出现大小不等的红色或白色风团，可融合成大片的斑块样损害，一般持续数分钟或数小时消退。在消退过程中又可新发红斑风团，绝大多数患者伴有明显的瘙痒，皮疹可反复成批发作，消退后不留下任何痕迹。有时可合并血管性水肿或在风团表面形成大疱称之为大疱性荨麻疹；亦有的患者风团处可见出血、紫斑；病情严重者可伴有心慌、胸闷、憋气、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低、四肢冰凉、出冷汗、脉细弱、神志不清或昏迷等过敏性休克的表现。如累及喉头粘膜可出现明显的呼吸困难甚至窒息；累及胃肠道粘膜引起水肿，肠道平滑肌痉挛出现腹痛、腹泻等类似急腹症，亦可伴有里急后重及粘液样便；如伴有寒战、高热、脉速等全身症状，应注意有无严重感染。
3﹒发疹型药疹 最为常见。主要表现为麻疹样和猩红热样皮疹，此类型较为常见。常由青霉素、链霉素、磺胺、解热止痛剂、巴比妥类药物引起。发病较突然，多伴有畏寒、发热等全身症状。麻疹样型药疹多先在躯干部位出现散在或密集的红色帽针头至米粒大小的斑疹或斑丘疹，常对称分布，可泛发至四肢、面部，形似麻疹，严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片深红色斑，由面、颈、上肢、躯干向下发展，于2～3日内可遍布全身并互相融合，面部及四肢肿胀明显，红斑以四肢屈侧及皱褶部位为重。
4﹒多形红斑型药疹 本型也较多见。常由磺胺类、解热止痛剂及巴比妥类药物引起。皮疹为米粒、豌豆至蚕豆大小的圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，中心呈紫红色，形似靶样或虹膜状，有时中央也可出现小血疱或中央消退呈环状，边界清楚。皮疹多对称分布于四肢伸面、躯干、口腔、唇伴有痒痛感。有些患者可出现水疱或大疱，甚至发生严重的重症多形红斑型药疹（Steven‐Johnson 综合征），可在眼、口、生殖器、肛门及全身泛发大疱、糜烂并伴有剧烈的疼痛、高热、腹痛、关节痛、肝肾功能异常、肺炎等表现。
5﹒紫癜型药疹 可由甲丙氨酯、巴比妥、利尿剂、奎宁等引起。因血小板破坏减少或毛细血管壁炎症、通透性增加、血液渗出到皮下而发生紫癜。可在双小腿出现鲜红色淤点或淤斑，有的微隆起于皮面、散在或密集分布。重者四肢、躯干也可受累，有的患者还可有粘膜出血、贫血等。有时可伴有风团发生或皮损中心出现水疱。
6﹒湿疹型药疹 常因外用磺胺或抗生素软膏引起接触致敏后，在内服或注射同类药物或化学结构相似的药物而引起泛发性湿疹样损害。皮损好发于面部、颈部、腋窝、腹股沟及肘窝、窝等处，皮损为粟粒大小丘疹及丘疱疹，可融合成片并泛发至全身。也可继发出现糜烂、渗出、感染，伴有发热、不适、头痛等症状。有的患者手部可发生汗疱疹样小水疱，停药后皮损逐渐好转，病程可反复持续1个月左右。
7﹒痤疮样药疹 主要由碘剂、溴剂、糖皮质激素、口服避孕药、异烟肼等引起。皮疹发生缓慢、潜伏期较长。常于服药后1～2个月发生，病程亦较长、停药后数月皮损才逐渐消退痊愈。皮损多见于面部、背部，表现为毛孔中心黑色小点、略高出皮面，易挤出黄白色脂栓（又称黑头粉刺）；有的呈皮肤色或微红的小丘疹，针头大小、无黑头、不易挤出脂栓（又称白头粉刺）。病情发展可出现毛孔为中心的炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、脓肿以及形成瘢痕而影响面容。
8﹒光感性药疹 常因使用氯丙嗪、磺胺、异丙嗪、四环素、灰黄霉素、氢氯噻嗪、补骨脂素等药物后，再照射日光或紫外线而引起。根据发病的不同可分为：①光毒性红斑，皮疹与晒斑相似，多发生于暴露光线后7～8小时，皮损局限于照光部位，任何人均可发生；②光变应性发疹，仅少数人发生，需经一定的潜伏期，皮疹表现如湿疹样，以暴露部位较严重，亦可发生在远隔暴露的身体其他部位。停用药物后，过敏反应可持续数星期，当再次使用致敏药物加上光线照射，可于48小时内激发湿疹样反应，少数患者可发生荨麻疹样风团、红斑或苔藓样变。
9﹒剥脱性皮炎或红皮病型药疹 此型为重型药疹。多由巴比妥类、磺胺、苯妥英、保泰松、解热止痛剂、青霉素、链霉素等药物引起。首次发病者潜伏期大约20天，有的患者可在已发生的麻疹样或猩红热样药疹基础上继续用药或治疗不及时而转化成本型药疹。皮损表现为全身皮肤弥漫性鲜红肿胀，尤以面部、躯干、手足部为重。可出见丘疱疹或小水疱、糜烂、渗液、结痂，粘膜亦见明显充血、水肿、糜烂。2周左右后，全身皮肤继发出现大片叶状或鳞片状脱屑，手足部可呈手套或袜套状剥脱，头发、指趾甲亦可受累脱落。口腔、唇、外阴、肛门粘膜受累时出现潮红、肿胀、水疱、糜烂、溃疡，影响进食，疼痛明显；眼结膜可充血、水肿、畏光、分泌物增多或出现脓性分泌物，重者可出现角膜溃疡。患者常伴有畏寒、发热、恶心、呕吐、全身浅表淋巴结肿大，亦可伴有支气管肺炎、中毒性肝炎、黄疸等症状，白细胞显著增高或降低，甚至出现粒细胞缺乏、蛋白尿等，重者可因全身皮肤长期剥脱而出现衰竭或继发严重感染而导致死亡。
10﹒大疱性表皮松解型药疹 本型是药疹中最严重的类型。多由磺胺类、水杨酸类、氨基比林、保泰松、青霉素、链霉素及巴比妥类等药物引起。起病急，皮疹初见于面、颈、胸部，呈深红色或暗红色斑片、迅速融合成大片而波及全身。自觉疼痛和触痛明显。红斑处很快出现大小不等的松弛性水疱、大疱及大面积的表皮坏死松解、稍微用力表皮即可被擦掉呈现鲜红色糜烂面，渗血如浅二度烫伤样外观，尼氏征（Nikolski sign）阳性。眼、口腔、外生殖器、肛门、呼吸道、胃肠道粘膜也可出现广泛的糜烂、溃疡，疼痛剧烈。全身中毒症状明显，多伴有高热及内脏病变。患者常因广泛的表皮坏死松解剥脱而出现严重的继发感染、毒血症或败血症、肝衰竭、肾衰竭、酸碱平衡及电解质紊乱或内脏出血而引起死亡。部分患者初起时，皮损类似多形性红斑或固定性药疹，可很快泛发至全身。此时，应立即停用一切可疑的药物并积极治疗、避免出现严重的病情变化。
除上述常见的药疹类型外，还可出现其他形态的皮疹。如避孕药可引起黄褐斑；氯丙嗪可致色素沉着；肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、丙硫氧嘧啶、苯妥英等可引起狼疮样综合征，出现类似系统性红斑狼疮的临床表现。可有多关节痛、肌肉痛、发热等症状，LE 细胞、抗核抗体、抗核蛋白抗体阳性等，但病情较轻，在用药时症状又迅速出现。药物如青酶胺、卡托普利等可引起天疱疮或大疱性类天疱疮样皮损。氯喹、米帕林、对氨苯甲酸、砷剂等可引起扁平苔藓样皮疹，鳞屑显著，愈后色素沉着明显（图1‐2‐2）。
图1‐2‐2
本例特点：①皮疹突然出现，累及躯干和外阴；②皮疹为红斑，边界清楚；③有服用“磺胺”史和潜伏期。
【诊断要点】
药疹的诊断可依据：①有明确的服药史；②有一定的潜伏期；③除固定性药疹外，皮疹多对称分布，颜色鲜红；④瘙痒明显；⑤排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病。
【鉴别诊断】
麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别；大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别；生殖器部位的固定性药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。
【治疗要点】
停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。
1﹒过敏性休克的抢救与治疗 过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；②可用0.1%肾上腺素0.5～1ml 肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；③可先用地塞米松5～10mg 肌注或静注，然后可将氢化可的松200～400mg 加入5%～10%葡萄糖溶液500～1000ml 内静脉滴注；④上述处理后，收缩压仍低于80mmHg 时，可给升压药；⑤支气管痉挛严重时，可静注0.25g 氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；⑥心搏、呼吸骤停时，应进行心肺复苏。
2﹒轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺药、维生素C 等。必要时给予中等剂量泼尼松（30～60mg／d），待皮疹消退后逐渐减量以至停药。
3﹒重型药疹应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。
（1）及早足量使用糖皮质激素：一般可给氢化可的松300～400mg／d 静脉滴注，或用地塞米松10～20mg／d，分2次静脉滴注；重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量。糖皮质激素足量，病情应在3～5日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量（原剂量的1／3～1／2）；待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。
（2）预防和治疗感染及并发症：①选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏；②对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能；③若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法；④注意电解质紊乱并及时予以纠正；⑤若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血；⑥注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连，闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤；⑦注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。
（3）加强支持疗法：及时纠正低蛋白血症、水电解质紊乱。注意蛋白质的摄入量，必要时输新鲜血及血浆或清蛋白以维持体内的胶体渗透压，可有效减少渗出。
（4）加强护理及局部治疗：①对皮损面积广，糜烂渗出重者，应注意保暖，加强病室的消毒隔离，每日更换无菌被单；②对红肿伴有渗出的皮损，用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷；③对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露干燥和创面湿敷相交替为宜，可暴露于温度适宜且干燥的专用灯箱，适当湿敷；④注意防止褥疮发生。
药疹预防尤为重要，临床中必须注意：①用药前应仔细询问患者的药物过敏史及症状，避免使用已知过敏或结构相似的药物。②应用青霉素、链霉素、血清、普鲁卡因等药物时，应按规定方法作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备好急救药物，以应急需。③避免乱用药物，采取安全给药途径，对过敏体质者，尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。④注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用一切可疑药物，密切观察，及时处理。⑤已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历首页，或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记，每次看病时应告诉医师勿用该药。
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