粗隆间骨折术中透视复位情况，正位和侧位哪个更可靠？

股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折，为老龄三大骨质疏松性骨折之一，保守治疗需长期卧床，褥疮、肺部感染、肺栓、深静脉血栓形成等风险极高，护理难度大，康复周期长，给社会和家庭带来沉重负担。因此，在可耐受下尽早手术治疗，是髋部骨折获得良好功能结局的关键。

目前，PFNA（proximal femoral nail antirotation system）内固定是髋部骨折手术治疗的金标准，而术中将髋部骨折复位达到阳性支撑，则是允许早期功能锻炼的关键。术中透视场采用正位（AP位）和侧位（Lateral）评估，以评估股骨前内侧皮质的复位情况，但正位与侧位两种透视方式在术中平时上不可避免出现矛盾之处（即侧位阳性正位非阳性，或侧位非阳性正位阳性情况），在此种情况下，如何评估复位是否可接受，是否需要进行复位调整，则是困扰临床医生的难题。为此，国内东方医院及中山医院的学者，分析了在术中透视情况下，以术后三维CT作为标准，正位和侧位评估阴阳性支撑的准确性问题。

▲ 图示髋部骨折在正位上的阳性支撑（a）、中性支撑（b）及阴性支撑（c）模式图。

▲ 图示髋部骨折在侧位上的阳性支撑（d）、中性支撑（e）及阴性支撑（f）模式图。

文章纳入128例髋部骨折患者的病例资料，将术中正侧位片分别给与两名医生（低年资与高年资）评估阳性支撑或非阳性支撑，在初次评估2月后，分别再次评估。而术后CT影像则给与一名经验丰富的教授，评定该病例为阳性或非阳性，作为评估前两名医生影像评估是否准确的标准。文章主要比较：

（1）前后两次评估，低年资医生或高年资医生的各自评估结果是否存在统计学差异？以及两次评估的低年资与高年资组间一致性，与两次评估间的组内一致性。

（2）以CT金标准参考，侧位或正位评估的复位质量，哪个更可靠？

研究结果

1.在两轮的评估中，以CT为参考标准，两位不同年资医生依据术中X线评估复位质量的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率等无统计学差异。

2. 在复位质量评估上，以第一次评估为例：

• 如正位与侧位评估一致（均为阳性或均为非阳性），则预测在CT上复位质量的可靠性为100%；

• 如正位与侧位评估不一致，则侧位评估标准在预测CT上复位质量的可靠性更高。

▲ 图示在正位上，显示为阳性支撑，而在侧位上显示为非阳性。即正位与侧位的评估结果不一致。

▲ 三维CT重建可获得多角度观察图像，以此可作为复位质量评估的标准。

在既往粗隆间骨折的复位标准中，除阴阳性支撑外，也有“中性”支撑的概念，即解剖复位，然后由于透视分辨率及人眼的辨识度问题，真正的“解剖复位”理论上是不存在的，均存在轻微的“阳性”或“阴性”复位。上海杨浦医院张世民团队曾发文（具体文献忘记了），可能粗隆间骨折达到阳性支撑，功能结果优于解剖复位（有原文的小伙伴可以发给我）。因此，结合本文，在术中应尽量使粗隆间骨折达到阳性支撑，如正位和侧位均达到，则复位为最优，如侧位达到阳性支撑，正位复位不满意，则可能无需进行“非必要”的再调整。

【本文文献】

Jia X, Zhang K, Qiang M, Chen Y. The accuracy of intra-operative fluoroscopy in evaluating the reduction quality of intertrochanteric hip fractures. Int Orthop. 2020 Jun;44(6):1201-1208.