赵虎教授：腹腔镜下输尿管子宫内膜异位症切除术

前言

据文献报道，输尿管子宫内膜异位症（以下简称为输尿管内异症）的发生占子宫内异症患者的0.1%~1%；在泌尿系统内异症中，输尿管内异症占15%~20%。而实际上，随着临床医生对输尿管内异症认知的增加，输尿管内异症在临床上并不少见，在严重的内异症患者中其发生率甚至可达20%。本期【精品手术视频专场】特别邀请到郑州大学第二附属医院赵虎教授为我们带来一例难得的输尿管深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）临床病例，并通过精彩的手术视频展示了腹腔镜下输尿管DIE切除术的手术技巧。

病史简介

基本资料

患者39岁，G0P0，月经规律，无痛经。

主诉：以“右侧腰痛1周”入院。

超声：宫颈右后方可见36 mm*34 mm不均质高回声，边界清，血流丰富；右肾体积增大，集合系统重度分离88 mm。

CA125：528.059 U/ml。

体格检查

双侧肾区：无叩击痛。

阴道：阴道后穹隆可见片状充血样改变。

宫颈：常大，触血阴性，宫颈右后方可触及一大小约4 cm质硬包块，活动度差，无压痛。

宫体：前位，常大，活动可，轻度压痛。         

三合诊：可触及双侧骶韧带增厚，明显触痛；宫颈右后方包块凸向直肠。

辅助检查

肿瘤标志物：CA125：1157 U/ml；CA199：60.80 U/ml；CA50：53.398 U/ml。

盆腔MRI：子宫后方病灶大小约33.5 mm*30 mm，子宫肌瘤变性?其他肿瘤性病变待排；右侧输尿管积水。

超声：右肾肾盂肾盏分离145 mm*111 mm，皮质几乎未见，输尿管全程扩张；宫颈右后方47 mm*25 mm不均质高回声，边界清，血流信号丰富。

肾动态显像+GFR：左肾血流灌注及聚集功能正常，排泄过程缓慢，功能性代偿？输尿管痉挛？右肾重度积水改变，血流灌注差，功能严重受损。

胃镜：浅表性胃炎。

肠镜：直肠、结肠未见异常。

阴道镜：阴道后穹窿2个小针孔样窦道开口，探针探窦道长度约3.5 cm，窦道内容物组织松软，似子宫内膜。

多学科会诊：

DIE：年轻女性，原发不孕，妇科检查骶韧带结节触痛。

卵巢癌：CA125异常升高；超声提示血流丰富，超声检查支持。

右肾重度积水治疗：若切除，术中肾造瘘，恢复后择期切除右侧肾脏；若保留，术中输尿管膀胱再植或永久肾造瘘，日后可能有感染、结石等并发症。左侧输尿管支架置入，用以保护左侧肾脏及输尿管。

手术治疗与术后回访

手术方案：充足的肠道准备后，行左侧输尿管支架管置入术、腹腔镜探查术、经皮右肾造瘘术、择期右肾切除术。

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手术过程

术中快速冰冻病理：

（宫颈后方肿物）送检子宫内膜组织，子宫内膜局灶复杂性增生，伴急性活动性炎。

术后诊断

1.输尿管子宫内膜异位症

2.盆腔子宫内膜异位症IV期（腹膜型、深部浸润型）

术后管理及随访

术后1个月随访

双肾CT示右肾缩小，灌注减低并积水；右肾造瘘术后；左肾轻度积水。

5月27日行“腹腔镜右侧肾脏切除术” 。

输尿管DIE的临床特点

• 单侧多见，左侧多于右侧；

• 外在型占80%，内在型占20%；

• 绝大多数是由盆腔其他内异症逐渐发展而来；

• 绝大多数输尿管内异症病灶靠近输尿管膀胱入口；

• 输尿管内异症几乎都存在严重的纤维增生，对激素药物反应差。

治疗心得

• 输尿管DIE的发生率低，但常常因无特殊症状在发现时已造成严重的肾功能受损，输尿管DIE有异位结节压迫输尿管及异位病灶浸润浆肌层两种表现形式。

• CA125检测对早期内异症的诊断意义不大，CA125升高更多见于重度内异症。Pietro Santulli等研究提示，输尿管DIE是CA125最高的DIE；异位病灶类型、不同部位DIE、AFS分期与CA125有一定相关性。

• 输尿管DIE有两种手术方式，即输尿管松解术和节段性输尿管切除术。手术方式应着重于改善泌尿系统症状、肾孟积水、盆腔疼痛，而不是强制性“肿瘤学”的病灶切除。