肺超声在急慢性心力衰竭中的应用：欧洲心血管影像学协会(EACVI)临床共识声明

引言

早在20多年前，肺超声(LUS)就被引入重症监护病房和急诊科，主要作为急性呼吸困难患者的一种评估工具。从那时起，LUS作为一种快速即时检查而受到欢迎，使临床医生能够回答关键的临床问题。过去十年中，心脏病学界已经认识到LUS的潜力，并进一步扩大了其应用范围，以协助心力衰竭(HF)患者的诊断和管理。

识别和治疗肺淤血是心衰患者管理的基石。LUS是一种多功能、高灵敏度的医疗检查，可检测由于血管外肺水增加引起的肺缺氧。它有许多优点，在某种程度上，综合心肺超声检查可能成为心衰管理的参考标准。这种方法可以通过超声心动图评估心脏结构和功能来确定心衰病因，同时也可以通过LUS评估肺淤血。此外，它有助于排除可能与心衰相似/重叠的其他高发性疾病(例如肺炎，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征〔ALI/ARDS〕，气胸)。

心力衰竭肺超声：影像表现

B线和胸腔积液

在完全通气的肺中，唯一可以看到的解剖结构是胸膜，表现为一条光滑的、高回声、与呼吸同步移动的水平线，称为胸膜线，胸膜线运动就是肺移动，即提供了通气期间肺移动的视觉评估。通气肺的声像图中也包括一些平行高回声水平线，这些线可以规则的间隔出现在胸膜线上(A线，图1，视频1)。当肺内气体含量减少并且肺密度增加时，出现垂直混响伪影(B线，图2，视频2)。B线起源于胸膜线，与呼吸同步移动，形状类似激光，向屏幕上所显示的扇形底部延伸。B线出现在心衰和肺水肿患者中，B线数量增加与气/水含量比率降低有关。

B线并不特异于心源性肺水肿，也可在非心源性肺水肿中检测到，包括终末期肾病和ALI/ARDS，以及肺纤维化(间质性肺疾病)和间质性肺炎。一些超声特征可以帮助区分造成这些B线的各种原因(表1)。

LUS很容易检测胸腔积液，将相控阵换能器放置在胸壁表面肋间隙位置，显示为膈上方无回声区。建议首先扫查重力依赖区胸腔积液，如侧胸壁和后胸壁（如腋后线）肋膈角水平(图3,视频3)，这也可以排除其他胸部X线透亮度低的原因，如实变、肿块或膈肌抬高（图4，视频4）。当使用CT作为参考标准时，LUS在检测胸腔积液方面比胸部X射线更灵敏，并且LUS可以确定胸腔积液的体积并监测其进展。LUS还可以区分简单积液和复杂积液，提供有关积液性质的信息，并有助于指导穿刺的最佳位置。

淤血的其他声像图特征

心力衰竭淤血的病理生理包括不同阶段血流动力学、肺部和全身淤血，这些都可以通过超声来评估。传统超声心动图提供血流动力学淤血指标，包括左心房扩张、高E/ e′值、肺动脉收缩压升高和下腔静脉（IVC）扩张。LUS上的B线是左心衰引起的肺淤血(血管外肺水增加)征象，独立却与血流动力学淤血密切相关。长期升高的左侧充盈压，最终导致右心房压力升高和下腔静脉扩张。吸气时<21mm，IVC塌陷>50%提示右房压正常，尽管该测量应与患者整体潜在病理生理和血流动力学状态，以及与其他超声心动图结果结合来解释；IVC直径增大可以在症状或体重变化之前识别血管内容积扩张，并预测急性或慢性心衰患者因心衰再次住院或死亡的高风险。

使用高频线性换能器，可以测量颈内静脉(IJV)直径。当淤血严重时，由Valsalva动作引起的IJV扩张性明显降低，提示预后不良。其他器官淤血也可以通过超声来评估，比如肾脏。对这些新技术及其潜在临床应用的全面综述，可以在其他地方找到。最近提出使用VExUS评分(静脉超声检查)，包括对IVC、肝静脉、门静脉和肾静脉流量的多普勒测量，来评估静脉淤血的存在和严重程度。尽管全身静脉淤血(通过IVC、IJV、肝静脉、门静脉、肾静脉评估)可出现在右侧和左侧心衰中，但LUS的B线提示由左侧心衰引起的肺淤血。

含气量下降的其他声像特征

当肺部含气量在肺实变区域（急性心衰的潜在沉淀）完全消散时，可以低回声或组织样征直接观察肺实质（图5，视频5）。不同原因引起的实变也可能有不同的超声表现(图5)。心衰患者常出现压缩性肺不张，此外大量心源性胸腔积液可直接压迫肺实质。

有时，局灶间质综合征(即多个B线仅局限于胸部单一区域)可能提示肺炎。认为代表了肺炎早期阶段，部分含气减少的LUS模式(B线)先于含气消失的LUS模式(实变)，或者是任何实变周围的局灶性水肿。

心力衰竭的肺超声：技术层面

只要可能，建议采用标准化方法进行LUS检查，以便于解释和监测以及重复检查。已经描述了几种LUS方案，其中需要检查的胸部检查区域(区)数量从4到28不等(图6)。目前，8区扫描方案使用最广泛，平衡了对简化、快速和良好准确性的需求；研究表明，它是多种情况下最合适的方法，包括心衰诊断(8区C指数不低于28区C指数)和风险分层。

当在负荷超声心动图中整合LUS时，通常使用简化的4区扫描方案，将探头放置在沿腋前线和腋中线的第三肋间隙。

在成年患者中，相控阵或凸阵换能器都足以评估B线。如果可以，腹部预置(用于凸阵换能器)和心脏预置(用于相控阵换能器)功能通常提供足够的图像质量。有些机器还预设有专门的肺超声。换能器应垂直肋间隙(纵向，矢状)或平行(横向)于肋骨放置。成像深度取决于患者体型，通常设定在15~18cm。一旦换能器位置和增益设置为胸膜线和B线可视化最佳，建议将换能器保持在同一位置至少一个呼吸周期。在记录一次片段时，建议时长约为6秒。在每个胸部区域，操作者应扫描所有可触及的胸部表面，以增加灵敏度。

检查过程中，患者可采用直立、半卧位或仰卧位：然而如果正在进行系统检查，最好保持同一体位扫描患者。在可见胸腔积液的胸部区域，无法评估B线，应在LUS报告中描述胸腔积液的存在。

主要有两种量化B线的方法：评分法或计数法。评分法将一个胸部区域中的最小数量B线视为“阳性”区域（通常至少3条），然后将阳性区域数量相加。计数法需要对B线进行计数，以获得每个区域的B线数量：B线可以一个个计数，或当融合和重叠时,它们的数量可以通过在胸膜线以下屏幕上占据的空间百分比除以10来估计（即，如果胸膜线以下大约60%的屏幕被B线占据，则通常计算为6条B线，每个区域最多10条）（图7）。建议对每个区域最差（充气较少/B线较多）位置的B线进行计数，然后可将所有区域的B线数量相加，以获得总B线计数。所有这些方法都证明了观察者内部和观察者之间的良好一致性。表2展示了疑似或确诊心衰患者的LUS方法示意图。

关键点：为了评估疑似或确诊心衰患者的肺淤血，可以使用相控阵或凸阵探头(包括手持超声设备)，在纵向或横向方向(换能器垂直或平行于肋间隙)，理想情况下遵循8区方案，并在连续检查中保持患者同样体位。

临床应用

急性心力衰竭

诊断：确定/排除急性心源性呼吸困难

急性心衰和肺水肿患者的典型LUS模式是存在多条（一个胸部区域至少有3条B线）、弥漫性（一侧胸部至少有两个阳性区域）和双侧B线。重要的是要将这种模式与少数斑片状B线的存在区分开，尤其肺底，即使在健康受试者身上也能看到这种少量斑片状B线，因此不属于多发性、弥漫性和双侧性表现。

LUS是一种快速诊断测试，耗时不到5分钟。在伴有急性呼吸困难住院患者中，LUS对急性心衰的诊断准确率很高，其灵敏度为94-97%，特异性为97%，即使在叠加性肺炎的情况下LUS仍优于临床评估（即病史、体检、心电图和动脉血气）和胸部X线检查。事实上，LUS优于单独胸部X线检查（灵敏度91.8% vs 76.5%，特异性92.3% vs 87.0%)，即使与“传统”诊断试验(如利钠肽和胸部x线片)相结合，诊断急性心衰的准确性也高于临床评估。

监测：评估淤血减轻

无论左室射血分数（LVEF）和心衰体征和症状的表现状况如何，急性心衰发作入院时B线数量越高，风险越大，这表明B线可能是一个潜在的治疗靶点，并且也有助于评估对淤血治疗方法的反应

B线变化是动态的，并且对利尿剂治疗和其他治疗有反应的患者，无论急性心衰的病因，B线数量都会迅速减少。连续LUS可以指导滴定利尿剂治疗，从而更快地缓解淤血，并可能缩短住院时间。心衰住院期间超声检测到的肺淤血消除，与提高生存率有关（6个月全因死亡或急性心衰再次住院的综合终点）。然而目前没有证据表明基于B线的利尿剂滴定治疗，可以改善心衰住院患者的发病率和死亡率。

尽管急性心衰患者的胸腔积液通常通过胸部X线检查进行监测，但连续超声扫描也能有效地量化与缓解淤血治疗相关的胸腔积液体积变化，而且不会使患者暴露于辐射中。

预后：决定出院时机

高达45%的急性心衰住院患者，因心衰再次入院或在出院12个月内死亡。出院时残余淤血程度较高患者（包括肺淤血）风险特别高。因此，2021年ESC指南强调，在心衰住院期间优化淤血缓解的重要性。出院时有大量B线的患者，比没有或只有轻度肺淤血的患者，再次入院或过早死亡的风险更高。先前调查心衰住院患者出院时B线发生率和预后价值的研究，采用了4、8或28区LUS方案；表3总结了这些方案的具体临界值。总之，这些发现表明，无论射血分数如何，LUS都可以检测急性心衰患者出院前的亚临床肺淤血，并确定那些后续不良后果风险更大的患者。除了B线外，在急性心衰发作后出院的大约一半患者，可以通过超声检测到胸腔积液，但尚不清楚这一发现是否与出院后心血管事件风险增加有关。

关键点：急性左心衰肺水肿的LUS征象包括多条（至少3条B线）、弥漫性（每侧胸部至少2个区域）和双侧B线。在急性呼吸困难患者中使用LUS，可能适于排除疑似急性左心衰的肺水肿。在急性心衰住院患者出院前使用LUS，可检测持续性肺淤血，以确定那些因心衰再次入院或死亡风险较高的患者。

慢性心力衰竭

随访期间：利尿治疗指导

2021年ESC指南不建议对流动性心衰患者进行连续超声心动图或B线评估，除非怀疑临床恶化。事实上，许多参加常规临床预约的心衰患者通常感觉良好，没有报告任何症状，并且在临床检查时没有淤血。然而在大多数患者中，失代偿在临床上是无症状的，通常只有在淤血需要紧急处理时才被发现。因此，LUS可用于门诊患者的常规临床评估，以促进亚临床淤血的早期检测。在一项单中心、单盲、随机临床试验中，LUS指导的策略显著改善了急性心衰发作后6个月的紧急就诊、再次住院和死亡综合终点。随后，CLUSTER-心衰试验还表明，LUS指导的治疗与主要终点（包括紧急心衰就诊、因心衰恶化再次住院和任何原因死亡）风险降低45%相关，主要是紧急心衰就诊减少。另一项随机门诊慢性心衰患者的试验表明，在LUS指导治疗的患者中，急性心衰住院人数显著减少（90天减少了56%），NT-proBNP浓度降低，生活质量改善。LUS在急性和慢性心力衰竭中的临床应用总结如表4所示。

关键点：将LUS纳入心衰门诊患者的常规评估可能是合适的，以滴定利尿剂治疗，并减少心衰相关不良后果，特别是急诊患者。

负荷超声心动图期间

LUS很容易在运动检查中进行，包括负荷超声心动图。在运动过程中心衰患者B线数量比对照组增加得更多。在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，B线峰值与静息NT-proBNP、VO₂峰值和负荷PASP密切相关。在射血分数保留型心衰（HFpEF）患者中，运动时通过B线测量的肺淤血进展与运动诱导的舒张功能恶化相关（尤其是舒张末期峰值E/e'和整体应变率）。血液动力学研究进一步表明，负荷期间肺淤血的急性发展与肺毛细血管静水压和全身静脉高压的增加有关。因此，运动过程中的LUS可以量化因负荷诱导的心内/肺压力升高而继发的肺淤血。在运动高峰期检测到较高数量的B线，与HFrEF和HFpEF患者的心衰住院和高死亡风险相关。总体而言，这些发现表明，LUS可以作为标准运动测试的补充手段，以改善心衰诊断和风险分层。

胸痛和急性心肌梗死

急性冠状动脉综合征患者可能会出现肺淤血，尤其是在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）期间或之后不久。最近一项系统综述表明，在因急性冠状动脉综合征住院的患者中，通常可以发现大量B线，此人群更有可能出现住院和远期不良结局。B线评估是否可以指导使用某些治疗方法，用以减少心肌梗死后肺淤血，改善短期和长期发病率和死亡率，还有待确定。

休克或低血压

LUS可与超声心动图结合，在评估低血压和各种类型休克时提供重要信息，检测潜在原因，提高危重患者的监护质量。

在低血容量休克中，正常LUS模式证实了“干”肺的存在，在排除低血压的心源性原因方面具有非常高的阴性预测价值（图8）。由于左室衰竭或二尖瓣/主动脉瓣心脏病导致的心源性休克最终出现肺淤血，LUS显示为与规则的胸膜线相关的双侧多条弥漫性B线(图8）。

在气胸患者中，LUS具有优于胸部X光检查的诊断灵敏度（88%vs. 52%）和类似特异性（99% vs. 100%）。没有肺滑动（M模式上条形码征）、没有B线和有肺点（有肺滑动和无肺滑动的LUS模式之间的过渡点）的组合表明，低血压/休克的原因是气胸（图8）。正常LUS模式以及血栓引起的外周深静脉不可压缩性血栓形成提示肺栓塞，尤其是当伴有RV扩张和功能障碍时。此外，可以检测到边缘尖锐的三角形/多边形低回声周围实变，作为肺梗死的声像图表现（图8）。

在脓毒症休克中，肺是脓毒症的常见原因，可以用LUS以高灵敏度诊断出大叶性肺炎，可见实变，通常伴有动态支气管充气征（通常在肺部重力依赖区域，伴或不伴胸腔积液）。无回声胸腔积液中出现点状回声可能是渗出性胸腔积液/脓胸。肺外感染性休克，ARDS可导致肺部形成B线。LUS可监测病变区域分布、评估疾病进展和急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（包括COVID-19）方面非常有用。LUS也可以经食道超声心动图期间，经肺后部区域的专门切面进行，在这些区域最常看到肺实变和胸腔积液，得到有希望的初步结果。

关键点：在休克/低血压患者中，LUS可以协助临床评估，以提高诊断准确性。

心肺超声联合

如何整合超声心动图和肺超声

经胸超声心动图，是心衰指南推荐的用于评估心脏结构和功能的关键研究，根据对LVEF测量确定心衰类型，确定潜在的潜在病因和机制，并指导治疗。2021年ESC指南也提到，在紧急情况下特别是在无法进行利钠肽测试的情况下，使用LUS来确认心衰的诊断，因为肺淤血是心衰患者入院的主要原因之一。

将心肺超声结合，可以帮助更早地了解和识别结构或功能性心脏病所致的肺部后果，并有可能使患者管理个性化。B线实时解读以及通过超声心动图测量的无创血流动力学体征，二者联合可以同时评估心脏和肺部情况，从而获得更准确的诊断和开始更早的治疗。B线数量与有创左室舒张末压（LVEDP）、E/e'值、三尖瓣反流速度、右心室（RV）功能和右心室-肺动脉耦合有关。然而，在具有相同血液动力学特征的患者中，B线检测到的肺淤血程度可能会有显著差异。因此，超声心动图有助于了解心衰的病因，而LUS的B线尤其有助于检测肺淤血程度。当高端超声机或更复杂的超声心动图专业能力不易获得时，或者当心脏图像质量差且难以进行初步诊断时，常规评估B线可能尤其合适。因此只要可能，患者这两个方面(血流动力学淤血和肺淤血)可以在心肺联合超声检查中进行评估（表5）。与右心导管插入术相比，这种方法以侵入性较小的方式提供关于灌注（作为心输出量的非侵入性指标，即左心室流出道时间-速度积分）和肺淤血（B线）的相关信息。B线与IVC的结合也很有价值，并整合了不同的信息，因为IVC直径和塌陷指数是右心房压力的指标，也反映了血管内容积状态，而B线反映了血管外肺水，可能存在于IVC正常或扩张的患者中。

关键点：在评估确诊或疑似心衰患者时，建议在超声心动图评估中联合LUS的B线，以提供有关急性和慢性情况下肺淤血程度的信息。

肺超声在聚焦心脏超声的应用

聚焦心脏超声（FoCUS）是一种即时心脏超声检查，根据标准化但有局限性的扫描方案，对出现循环或呼吸系统损害、胸痛或创伤、呼吸困难、晕厥或心脏骤停的患者进行评估。FoCUS扫描方案包括五个超声心动图切面，足以粗略评估左心室和右心室的大小和功能、心包积液和血管内容积状态。

由于心血管和肺部疾病经常共存，并且可能有共同的临床表现，LUS可能有助于急性呼吸困难和血流动力学不稳定的鉴别诊断，因此LUS是FoCUS检查的一个组成部分。呼吸困难伴左心室功能障碍的患者存在双侧多条弥漫性B线，这几乎与HFrEF完全一致。存在左心房扩张和（或）视觉可见左心室肥大的情况下，多条弥漫性双侧B线可能提示HFpEF，应进行利钠肽检测和综合超声心动图检查，以进行进一步的评估。图8总结了呼吸和循环衰竭的主要情况，其中LUS与FoCUS结合可能具有特殊的价值。

关键点：只要可能，建议将B线和胸腔积液的评估纳入FoCUS检查，因为这可能有助于鉴别诊断急性呼吸困难和血流动力学不稳定。

不足之处

与每一种诊断技术一样，LUS检查也有一些局限性，掌握这一工具应该承认这一点。尽管B线与肺实质的部分通气有关，但确切物理起源仍然存在不确定性。LUS是一种易于学习的超声技术，学习曲线很短，可以限制在大约20次检查内，但仍需要进行一些培训，以确保结果的再现性和正确解释。应施行确保质量标准和患者护理安全的举措，例如LUS认证计划，可促进临床医生和其他参与心衰护理的医疗保健专业人员能够标准化实施该程序，均能成功评估B线。B线是伪影：尽管使用不同机器和设置，没有临床显著差异，但应注意避免放大或删除伪影图像。如前所述，在研究和临床实践中，已经提出并使用了不同的LUS扫描方案。

可能，主要的不足之处是，在缺乏既定诊断的情况下对B线的临床解释。B线对心源性肺水肿无特异性：B线作为部分肺通气不良的标志，可出现在间质性肺病患者中，如肺纤维化、急性肺损伤综合征和间质性肺炎（包括COVID-19肺炎）。如表1所示，考虑到必须与临床和其他常规诊断结果紧密结合，有一些LUS征象可以帮助区分这些情况。这一点进一步强调了LUS培训的必要性，以确保医务人员不会将每一位B线患者归类为心衰患者。

重要的是，超声检查中没有明显的肺淤血并不排除心衰，特别是在严重肥胖或孤立性右心衰的情况下；因此，临床医生不应忘记评估全身/静脉淤血。

现有证据的不足

近年来，我们对LUS作为一种成像工具在心衰患者诊断、监测和风险分层中作用的理解取得了重大进展，但缺乏证据的领域仍然存在。表6列出了未来临床研究中值得讨论的选定主题。

在等待关于LUS临床效用更多证据过程中，特别是滴定利尿剂治疗，我们已经有可靠的数据，支持在日常临床实践中，使用该工具来补充FoCUS或综合超声心动图对心衰患者的评估和管理。

结论

LUS是一种易于学习、快速且多功能的即时诊断方法。LUS的B线是部分肺通气不足的超声征象，可以在心衰患者中检测到，为肺间质水肿提供半定量评估。

超声B线有助于心衰患者诊断、监测和预后评估。因此，将B线和胸腔积液的常规评估，纳入疑似或确诊心衰患者的标准经胸超声心动图方案以及FoCUS检查中，是十分有用的。这种综合心肺超声方法，通过进一步的研究有望改善临床管理和患者预后。

图1正常肺声像图，胸膜线（黄色虚线）和A线（橙色虚线）

图2 白色虚线表示B线

图3左侧肋膈角伴胸腔积液Spleen-脾；Diaphragm-膈；Pl.effusion-胸腔积液

图4胸腔积液伴压迫性肺不张 Pl.effusion-胸腔积液；Liver-肝；Diaphragm-膈；Compression atelectasis-压缩性肺不张

图5 LUS的不同肺实质征象：A肺炎；B肺梗塞；C压缩性肺不张；D阻塞性肺不张

图6 不同的LUS扫描方案，范围从4到28个区域。扫描应在两侧胸部进行。在28区方案中，左胸部不包括第五肋间隙

图7如何量化B线

图8心肺综合超声对呼吸循环衰竭的鉴别诊断

表1存在多条B线、不同条件下的不同LUS特征

ALI：急性肺损伤ARDS：急性呼吸窘迫综合征

表2 AHF选择的预放电成像协议和临界值概述

HF心力衰竭; HR危险比

表3  急性和慢性心力衰竭LUS

LUS肺超声;HF心力衰竭;AHF急性心力衰竭

表4.如何结合超声心动图和肺部检查结果来评估充血状态

ALI：急性肺损伤;ARDS急性呼吸窘迫综合症

表5.现有证据的不足之处

LUS肺超声；HF:心力衰竭;AHF急性心力衰竭;HFrEF射血分数降低型心衰;HFpEF：射血分数保留型心衰