ATPⅣ指南能否终结血脂治疗标准？
2012-07-10 邓涛 爱维医学网
2001年发布ATP Ⅲ和更早时发布的ATP Ⅱ均将降低LDL-C作为首要治疗目标，并且确定了降低LDL-C治疗的不同目标值。2004年经过更新的ATP Ⅲ指南仍支持此前提出的LDL-C治疗目标值：高危患者＜100 mg/dl，冠心病风险极高的患者≤70 mg/dl。 治疗
2001年发布ATP Ⅲ和更早时发布的ATP Ⅱ均将降低LDL-C作为首要治疗目标，并且确定了降低LDL-C治疗的不同目标值。2004年经过更新的ATP Ⅲ指南仍支持此前提出的LDL-C治疗目标值：高危患者＜100 mg/dl，冠心病风险极高的患者≤70 mg/dl。
治疗达标缺少证据支持
在ATP Ⅳ指南即将问世之际，多位心脏病学家呼吁取消LDL目标值，并且已向ATP Ⅳ委员会投送了公开信(Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2012:2-5)。在这封公开信中，密歇根大学的Rodney Hayward博士和耶鲁大学的Harlan Krumholz博士希望委员会“取消LDL-C治疗达标的范式，从而使ATP Ⅳ与当前临床证据更加一致”。他们在接受采访时指出：“治疗达标策略尚未经过临床试验的检验，人们认为该策略有效是基于对临床试验数据的外推。实际上能够降低风险的是他汀类药物而非治疗达标。他汀类药物的特性在于，不论基线LDL-C水平高低，它们都能降低风险。因此，根据风险高低采取大剂量他汀类药物治疗的个体化治疗策略，可以在治疗较少患者的同时预防更多的冠脉事件，可以比强调LDL达标的治疗策略挽救更多生命。”
Krumholz博士解释道：“我并不是在怀疑胆固醇是否为粥样硬化性冠心病的机制，而是认为他汀类药物应被视为‘降风险药物’而非‘降血脂药物’。能够从他汀类药物治疗中最大获益的是高危患者，而未必是高脂患者。”
实验室结果不等于真实结局
治疗达标策略的危险性在于，有些药物能够降低LDL或升高HDL，但未必能达到期望的结局。Krumholz博士举例称，非诺贝特可降低甘油三酯水平和升高HDL水平，但2项大规模试验显示非诺贝特对患者结局具有负面影响，而且迄今尚无试验显示非诺贝特可改善患者结局。
目前尚不清楚依泽麦布——一种肠道胆固醇吸收抑制剂——能否改善患者结局，该药的标签也承认了这种不确定性，指出该药对心血管发病和死亡风险的影响尚不明确。“对治疗达标的专注会使人们忽视这样一个事实：并不是所有能使血脂达标的药物都能改善结局。”为了达标而达标可谓舍本逐末。
在“良好的实验室表现未必能转化为临床收益”方面还有一个更新的例子——曾被寄予厚望的胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂Torcetrapib。该药能够非常显著地升高HDL-C水平而降低甘油三酯和LDL-C水平，但却增加死亡和心脏事件风险，临床试验不得不提前终止，该药还未获准上市便夭折。如果不经过这项试验就批准该药上市，我们可能很难发现该药在治疗达标的同时却损害预后。最近，另一种CETP抑制剂dalcetrapib (罗氏公司生产)在上市之路上也陷入困境，原因是Ⅲ期试验显示急性冠脉综合征后的稳定性冠心病患者使用该药无临床显著效果。
尽管烟酸可显著改善HDL-C和甘油三酯水平，但AIM-HIGH研究显示，对LDL-C＜70 mg/dl的粥样硬化性心血管疾病患者在他汀类治疗基础上加用烟酸并不能带来额外获益(N. Engl. J. Med. 2011;365:2255-67)。Krumholz博士还引述了JUPITER研究：LDL-C＜130 mg/dl、C反应蛋白水平升高的患者使用瑞舒伐他汀可显著减少主要心血管事件(N. Engl. J. Med. 2008;359:2195-2207)。“我们应当采取确实对患者有益的治疗策略，而不是仅仅能改善其实验室指标的治疗策略。我们知道这些指标可以预测风险，但并不知道纠正这些指标是否有益，也不清楚能够纠正这些指标的各种治疗方案是否有同样的益处。”
他汀类药物可能引起高血糖和认知异常的风险近来备受关注，美国食品药品管理局(FDA)今年2月宣布，与他汀类相关的记忆丧失和思维混乱在停药后可逆转，有关高血糖的报告已被加入他汀类的标签说明中。Krumholz博士强调，如果患者从治疗中获益很小，就没有理由让他承受这些风险，而治疗获益大的患者则可能值得承担这些风险。此外，患者的意向也值得考虑。
个体风险很重要
科罗拉多大学的Robert Vogel博士在接受采访时表示，他赞同“LDL治疗达标的基本概念有误”的观点，虽然他仍会将LDL-C视为一个危险因素，但“绝不会将它作为一个治疗目标”。他还表示多数血脂专家支持这一观点，但仅有少数心脏病学家认同这一点。
Robert Vogel博士
他也以JUPITER研究和治疗达到新目标(TNT)研究为例，指出这2项研究比较的是不同的阿托伐他汀剂量，而不是不同的LDL目标值。“我们从未对治疗达标进行过检验，因此治疗达标的效果实际上是未知数，然而以往的ATP指南却支持治疗达标的做法。”TNT研究招募了约10,000例LDL-C＜130 mg/dl的冠心病患者，结果显示强化调脂治疗(阿托伐他汀80 mg)可以比10 mg/d明显更有效地减少主要冠脉事件(N. Engl. J. Med. 2005;352:1425-35)。
Vogel博士希望ATP IV指南能够将治疗达标改为采用大剂量他汀类药物治疗高危患者(前提是患者能够耐受)，并且治疗方案取决于个体风险而非LDL-C水平。“这就好比心力衰竭的治疗，医生们会选择已被证明能改善结局的治疗方案，而不是根据某些指标去制定方案。”
呼吁遭遇沉默
Vogel博士和马里兰大学的Michael Miller博士早在3年前就撰写了一篇题为《胆固醇目标：从数字转向治疗》的述评(Clin. Cardiol. 2009;32:106-8)。Hayward博士及其同事也已在3年前撰写了综述文章，认为“有明确证据表明，多数心血管疾病高危患者应在能够耐受的情况下使用至少中等量的他汀类药物，即使其不服药时LDL-C水平亦不高；没有高质量证据支持根据指南建议的LDL-C水平确定给药剂量的做法”(Ann. Intern. Med. 2006;145:520-30)。这2篇文章加上Krumholz博士今年发表的公开信，换来的却是一片沉默，我们并未看到与之呼应的文献产生。
退伍军人事务部先行一步采取个体化方案
美国最大的综合医疗系统——每年治疗至少800万例患者的退伍军人健康管理局(VHA)决定不再等待新指南的调整，已开始采取个体化治疗。VHA工作表现评估部门主管Joe Francis博士指出，在过去的18个月内， VHA审查了有关LDL-C目标值在心血管风险中作用的证据，“尤其是追求达标是否会导致过于积极的药物治疗”。“退伍军人事务部(VA)判定强有力证据支持将他汀类药物治疗作为主要目标，不论LDL目标值高低，因此我们相应调整了内部工作表现评估指标，使之与现有证据相一致。”在VA系统内的医院中，对于缺血性心脏病或糖尿病患者，如果使用至少中等剂量的他汀类药物或者LDL-C水平低于100 mg/dl，即被认为合理。
Oscar G. Johnson VA医疗中心
VA系统心脏病学全国主任John Rumsfeld博士指出，这一决定与美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)2011年11月发布的推荐意见相符合。他和Francis博士均希望ATP IV指南也能考虑采纳这种循证的治疗策略。
指南委员会的意向如何还不得而知。ATP IV指南将与高血压指南(JNC 8)和肥胖指南(Obesity 2)的更新同步进行，这几部新指南的草案都将在在今年内接受公开审查和评论。Krumholz博士指出，在指南定稿之前，“我们还有很多机会进行讨论”。
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