骨肌系统感染协会诊断假体周围感染标准欠佳

人工关节假体周围感染（Periprosthetic joint infection，PJI）是全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）和全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后再入院的最常见原因之一。

目前的相关指南均要求所有关节置换失败病例在翻修术前排除PJI，对怀疑存在感染的病例进行包括术前检查炎症标志物、关节液分析和细菌培养、术中取组织标本培养、以及可能时进行术中冰冻切片等。

尽管术中组织标本培养被认为是诊断PJI的有效方法，但可能出现假阳性结果，文献报道其最高可达52%。而且取材方法、技术错误以及标本污染等因素都可能影响到细菌培养的结果。

骨肌系统感染协会（the musculoskeletal infection society，MSIS）将两个及以上术中标本培养出同一种病原菌的病例诊断为PJI。对于那些一期翻修后诊断为PJI的病例则采用短程（4~6周）抗生素治疗，文献报道这种方法对感染的控制率为89%~100%。

但如果原本诊断为无菌性松动病例的术中标本培养结果只有一份为非预期阳性结果，则通常难以确定是否需要进行抗生素治疗，研究者们对此问题在一定程度上也存在着争议。

美国克利夫兰医院骨科的Saleh A等学者最近进行了一项回顾性研究，以了解：

（1）髋膝关节置换术后诊断为无菌性松动而翻修的病例术中标本细菌培养得到非预期阳性结果的比例；

（2）比较因细菌培养结果非预期阳性病例中接受短程抗生素治疗者与未接受治疗者（被认定为假阳性）其后发生PJI的比例；

（3）比较接受抗生素治疗者根据MSIS标准回顾性判定为非PJI或PJI病例最终确定发生PJI的异同。

相关结果发表于2014年第9期JOA上。

Saleh A等学者回顾性收集1998年9月至2009年12月之间在克利夫兰医院进行的所有翻修THA和TKA的病例资料，从中找出所有因无菌性原因而翻修的TKA和THA病例。

按上述标准，共检索到2594例无菌性TKA和THA翻修病例，排除1054例无术中标本细菌培养结果的病例后，共1540例具有术中细菌培养结果的无菌性翻修病例。

在这1540例病例中，共155例在固体培养基和/或肉汤培养基长出了至少一种病原微生物。其中103例（41例翻修TKA，62例翻修THA）随访至少1年或在翻修术后1年内（平均51个月，范围：3~143月）发展为PJI。

培养所得的病原微生物分为四类：化脓性、静止性、真菌和抗酸杆菌、以及其它病原微生物/污染。根据病原菌种类，按感染病专科医师的个人经验选择短程抗生素治疗（静脉注射或口服）。

共59例患者接受4~6周的短程抗生素治疗，其中39例为静脉注射，10例为口服，其余10例采用了两种给药途径。其余44例患者未进行抗生素治疗，按MSIS的标准回顾性诊断，这些病例也不满足PJI的诊断标准（第一组）。

按MSIS标准回顾性地将59例接受抗生素治疗的病例进一步划分为第二组和第三组，其中第二组（45例）不符合MSIS的PJI标准，第三组（14例）则符合MSIS的PJI标准。

MSIS诊断PJI的标准如下：

1、具有2项主要标准中的1项，这2项标准为：与假体相通的窦道；2个以上的假体周围组织标本培养出同一种病原菌；

2、具备6项次要标准中的4项，这6项标准为：ESR和CRP升高，关节液白细胞计数升高，关节液多形核细胞比例升高，存在脓液，1次细菌培养阳性，5个高倍镜视野中每一个的中性粒细胞数均大于5个。

图1 本研究病例筛选流程

结果：

1、翻修TKA和THA病例的总体非预期细菌培养阳性率为10%；仅考虑固体培养基结果，则阳性率为8.8%

2、第二组和第三组共12例患者发生PJI（20%），而第一组仅4例（9%），但两者差异并不显著；

3、第二、三组病例的PJI中，7例的病原菌与翻修标本培养所得病原菌相同，而第一组的PJI中仅1例的病原菌与翻修标本培养结果相同；

4、第二、三组病例的平均BMI大于第一组病例，同时第二、三组病例的ESR和CRP与显著高于第一组病例；

5、第二、三组病例的标本培养出多种病原菌的比例显著高于第一组病例，其中60%的病例最终需要以抗生素长期治疗；

6、第三组病例的平均年龄较第二组高7岁；第三组的ESR和CRP高于第二组，但差异不显著；第三组培养出多种病原菌的比例显著高于第二组；

7、尽管第二组病例均不满足MSIS的PJI诊断标准，但术后发生PJI的比例高于第三组病例。

通过上述研究，Saleh A等学者认为，MSIS的PJI诊断标准并不能准确判断翻修TKA、THA术后PJI发生情况。

因临床诊断为无菌性原因而进行的翻修病例中，术中假体周围组织标本细菌培养得到非预期阳性结果的比例较高。

单一培养结果阳性的病例事实上可能是感染病例并需要进行抗生素治疗。对于这类病例，需要根据病原菌种类以及其它感染征象或标志物来确定是否需要予以抗生素治疗。