最新指南建议：银屑病的诊断、转诊及临床管理
2022-09-27 全科学苑 全科学苑
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状，
基层皮肤科医生是接触银屑病患者最多的医生群体，银屑病的规范化诊疗管理对于基层医生而言至关重要。只有诊疗水平的提升，才能让更多的县域患者得到及时、有效和优质的治疗。《银屑病基层诊疗指南（2022年）》于近期发布，对银屑病的具体预防方法和随访措施进行重点阐述。
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等。
一银屑病的诊断
西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。
1. 寻常型银屑病
（1）点滴状银屑病。诊断依据：①起病急，皮疹为0.3～0.5 cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。
（2）斑块状银屑病。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见“蜡滴现象”“薄膜现象”“点状出血现象”（Auspitz征）和“束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作，多数冬重夏轻。
2. 脓疱型银屑病
（1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个逐渐累及多个指（趾），指、趾甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。
（2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；②片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。
3. 红皮病型银屑病
诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90%BSA；③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低蛋白血症。
4. 关节病型银屑病
诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎症，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。
中医辨证诊断基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）。各证型间可互相转化、演变、兼夹。
二银屑病的治疗
《银屑病基层诊疗指南（2022年）》指出，银屑病为慢性疾病，治疗以控制及稳定病情，减缓或阻断疾病进展，控制相关并发症，提高患者生命质量为目的，需终身治疗，方案提倡个性化。
1.外用药物治疗
外用药物治疗适用于绝大多数银屑病患者，且为首选治疗方法。
常用外用药物：润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类、钙调磷酸酶抑制剂、芳香烃受体激动剂、外用复方制剂等。其中润肤剂是局部外用药物治疗的基础用药，维生素D3衍生物适用于静止期斑块状银屑病，维A酸类、用于躯干和四肢部位的静止期斑块状银屑病。
2.中医中药治疗
应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。中医中药治疗银屑病的手段包括重要内治法和中药外治法以及非药物疗法。
中药内治法包括点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。
中药外治法包括涂擦法、熏蒸法、封包法、药浴法、溻渍法。另外，银屑病的治疗还有传统系统治疗、生物制剂治疗和物理光疗法。
三
转诊建议
《银屑病基层诊疗指南（2022年）》指出，基层医疗卫生机构可承担多数轻中度寻常型银屑病的诊断、治疗及按慢性病长期管理工作，对于不易明确诊断、疑难重症或病情控制不佳者，应及时转诊。
（一）普通转诊
1.疑似但诊断尚不能明确者。
2.BSA 评分>10%。
3.经治疗效果不佳或不能耐受其不良反应。
4.拟采用生物制剂治疗的中重度斑块状银屑病。
5.特殊人群（儿童、老年、妊娠期和哺乳期）银屑病。
（二）紧急转诊
1.重症（泛发性脓疱型银屑病、红皮病型）银屑病；出现关节症状的银屑病。
2.治疗过程中出现严重药物不良反应（如骨髓抑制、肝肾毒性、肺损伤、严重感染等）的银屑病。
3.出现严重精神症状的中重度斑块状银屑病。
4.合并炎症性肠病、心血管疾病和慢性肾病等共病的银屑病。
5.合并慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的中重度斑块状银屑病。
银屑病病程长，期间可反复发作。银屑病的随访应结合患者的自身情况和治疗情况制定。对于达到临床治愈，皮损消退的患者，建议患者每1~2个月门诊随访。应用免疫抑制剂和阿维A等系统药物的患者，需定期监测药物不良反应，建议每2~4周门诊随访。治疗过程中若出现病情变化或不适应随时到门诊就诊。
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