Ann Surg：感染坏死性胰腺炎导管引流成功因素的预测
2015-03-21 MedSci MedSci原创
摘要：背景：至少30 ％的感染坏死性胰腺炎患者仅凭单纯置管引流而被成功治愈。目前无法预测哪些患者需要坏死组织清除。我们的目标就是评估能够预测成功置管引流的因素。方法：分析130例经导管引流治疗的感染坏死性胰腺炎患者。采用Logistic回归分析评估了导管引流成功（也就是说，生存并无坏死组织）与22个人口统计学方面的因素，以及疾病的严重程度（如急性生理和慢性健康评估Ⅱ评分，器官功能衰竭）两者之间的关
至少30%的感染坏死性胰腺炎患者仅凭单纯置管引流而被成功治愈。目前无法预测哪些患者需要坏死组织清除。我们的目标就是评估能够预测成功置管引流的因素。
方法：
分析130例经导管引流治疗的感染坏死性胰腺炎患者。采用Logistic回归分析评估了导管引流成功（也就是说，生存并无坏死组织）与22个人口统计学方面的因素，以及疾病的严重程度（如急性生理和慢性健康评估Ⅱ评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score)，器官功能衰竭）两者之间的关系，并用计算机断层扫描形态学特征（例如，坏死的百分比）。
结果：
113例患者进行经皮导管引流，17例患者经胃镜引流。证实感染坏死116例（ 89％）。导管引流成功45例（ 35 ％ ） 。在多变量回归分析后，得出下列几项因素与成功的机率降低有相关性：男性（比值比OR=0.27,95%置信区间CI：0.09-0.55; P < 0.01）；多器官衰竭（OR = 0.15; 95% CI: 0.04-0.62; P < 0.01）；胰腺坏死的百分比（分为＜30%、30%-50%、＞50%：OR = 0.54; 95% CI: 0.30-0.96; P = 0.03）；内容物的性质(异质性)（OR = 0.21; 95% CI: 0.06-0.67; P < 0.01）。预测模型将这些因素合并，做出ROC曲线下面积为0.76。作出的预后列线图发现导管引流的成功率从2%可以上升到91%。
结论：
男性、多器官功能衰竭、胰腺坏死的百分比增加值和内容物的性质(异质性)是导管引流成功治疗感染坏死性胰腺炎的负面风险因子。构建的列线图可以指导预测临床实践和临床研究的风险分层。
文章来源：
Hollemans RA, Bollen TL, van Brunschot S, Bakker OJ, Ahmed Ali U, van Goor H, Boermeester MA, Gooszen HG, Besselink MG, van Santvoort HC; Dutch Pancreatitis Study Group.Predicting Success of Catheter Drainage in Infected Necrotizing Pancreatitis. Ann Surg. 2015 Mar 13.
小知识：急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎：占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺病理改变严重，肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜，病程长的感染后可形成脓肿或瘘管。组织坏死的同时可产生大量血管活性物质，如多肽，缓激肽，组织胺，5—羟色胺，前列腺素，内毒素等。临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，体征有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，CT增强扫描可确定胰腺坏死及坏死范围。
急性出血坏死性胰腺炎病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，虽经积极的内、外科治疗，至少需要数周后逐渐恢复，目前病死率国内报告为30 .2%—39 .3%，国外报告为20%—60%，少数病例可发生猝死。
治疗原则：
1.非手术治疗 诊断明确，临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。
(1)禁食，持续胃肠减压。
(2)补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。
(3)抑酶剂等的应用：应用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8万～12万U，静滴，4／d，病情好转后减量)，有条件时可用生长抑素(施他宁)及其类似物(善得定)。
(4)营养支持。应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。有高血糖者，应用胰岛素。
(5)应用有效抗生素，以防止感染的发生或发展。
(6)腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15min内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30min后，开放流出管，1／h，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。
2.手术治疗
急性出血坏死性胰腺炎(1)适应证：①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。③胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。
(2)手术方式：①引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。②坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。③规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。④附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。
术中注意点：
1.根据患者的全身情况、病灶的范围与发展程度、技术条件，选择适当的手术方式。
2.全面探查腹腔，不要遗漏病灶，尤其是胰外浸润病变，如小网膜囊、肠系膜根部、左结肠后、腹膜后及肾周围。
3.探查和清除坏死组织时，应保护好周围血管及脏器。
4.清除物应送病理检查及细菌培养和药敏试验。
术后处理：
1.监护治疗。
2.维持水和电解质平衡，适当输血及血浆。
3.营养支持。应用全胃肠道外营养，待肠鸣音恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。手术2周后，一般可过渡到经口饮食。
4.注意防治呼吸、肝、肾功能衰竭，并注意腹腔内大出血以及消化道瘘，一旦发生，作相应处理。
5.每日查血钾、钠、氯、钙、磷，血糖及动脉血血气分析，还应作腹腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验，直至病情稳定。
6.定期作CT检查，了解病情发展趋势，及时发现新的坏死或(和)感染病灶。
7.术后并发症的处理
(1)成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
(2)应激性溃疡：用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物。少数经积极保守治疗无效并持续大量出血、应激性溃疡限于胃部者，可考虑作全胃切除术治疗，但应严格掌握适应证。
(3)继发性腹腔内出血：一般需紧急手术止血。
(4)消化道瘘：①胰瘘：处理以引流、用抑制胰腺外分泌药物和维持水、电解质及酸、碱平衡为基本治疗措施。对较长时间未愈的慢性胰瘘，可予放射治疗。②肠瘘
(5)胰腺假性囊肿的处理
护理：
1.密切观察生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。
2.加强腹腔引流物及胆道、胃、空肠造瘘管的护理，保持引流通畅，并注意引流液性状及引流量的记录。
3.行腹腔灌洗治疗时，应严格按无菌技术操作和根据医嘱要求执行，并准确记录滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性状，根据医嘱要求留标本作淀粉酶等检查。
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这种分析的结果有多大可信度！
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#坏死#
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