冠状动脉CT血管成像最新临床应用推荐及诊断规范

摘要

近3年来，欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）均连续更新冠心病相关诊断指南，将冠状动脉CT血管成像（CCTA）列为非典型或典型心绞痛等有症状患者排查冠心病的首选检查方法（Ⅰ类推荐），甚至将非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTEMI）的中低危患者，也纳入CCTA检查适应证，起到了导管室“看门人”的作用。CCTA对于冠状动脉粥样硬化斑块特征识别、量化评估具有巨大的优势，从而为冠心病患者Ⅰ级和Ⅱ级预防提供直接证据，CCTA对于冠心病的风险分层及预后评估也具有重要价值。本文主要就CCTA的最新临床应用推荐以及规范化诊断进行阐述，包括钙化积分测量、斑块量化评估，尤其是易损斑块的识别、管腔狭窄程度的判断、心肌缺血的识别等，有助于临床工作的规范应用。

主要内容：

一、CCTA最新临床适用性推荐

1. CCTA在慢性冠状动脉病变的应用推荐

2. 稳定性冠心病功能学评估

二、CCTA诊断规范

1. 图像质量评估：

2. CAC积分评估：

      指南规定，行CCTA前需要进行CAC扫描。CAC定义为冠状动脉管壁上CT值>130 HU的斑块。采用图像后处理工作站，将计算机自动识别的钙化斑块定义归类于冠状动脉血管分支，主要包括左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉，即可得到各支冠状动脉的病灶数目、钙化体积、质量（mass）和Agatston积分；所有分支血管钙化积分的总和即是该患者的总钙化积分。目前指南均推荐临床使用Agatston评分，并不常规使用质量和体积评分方法。

3. 冠状动脉粥样硬化斑块负荷评估：

    （1）斑块负荷：①斑块性质：软件根据CT值对斑块成分进行自动识别和分类，其中CT值>350 HU为钙化斑块，CT值131~350 HU为纤维斑块，CT值31~130 HU为纤维脂质斑块，CT值-30~30 HU为坏死核心；②斑块负荷：斑块包括长度（mm）、总体积及各种斑块成分体积（mm3）、各种斑块成分负荷（斑块体积/总体积×100%）；③管腔狭窄程度：斑块处管腔横截面积、斑块横截面积，计算管腔狭窄率（但因不同软件测量的重复性不确定，加之斑块尤其是钙化斑块的影响，CT的分辨力无法达到冠状动脉造影的水平，因此，不推荐采用该方法判断精确狭窄率）。

    （2）高危斑块：病理研究表明，急性冠状动脉综合征，包括心源性猝死、急性心肌梗死和不稳定心绞痛，是继发于斑块破裂和侵蚀导致的急性冠状动脉血栓形成，或者慢性病变导致的管腔严重狭窄。这些斑块特征在CCTA上有以下表现。①低衰减斑块：密度<30 HU的斑块（low-attenuation plaques，LAP）（图1）。②管腔阳性重构（positive remodeling，PR），即病变处最大血管直径与近端正常血管段的管径比值>1.1（图2）。具有这两种CT特征的斑块称为两特征阳性斑块（2-feature-positive plaques，2-FPP）。③环状坏死核心（餐巾环征）：低CT衰减的中心区域，明显与管腔接触并被一圈高衰减包围（图3），与光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）验证的薄纤维帽和未来主要不良心血管病事件（major adverse cardiac events，MACE）密切相关。④点状钙化：在任何方向上直径<3mm的小灶性钙化。需要特别指出的是发现易损斑块需要进行危急值上报，告知患者及时就医，也提示临床医师做好风险评估，及时进行干预治疗。

4. 冠状动脉狭窄程度评估：

根据冠心病报告与数据系统（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS）的评估，将冠状动脉狭窄程度分为6级，包括0%、1%~24%、25%~49%、50%~69%、70%~99%、100%，但在实际临床工作中，对于狭窄程度在50%以下的病变采取的治疗策略基本相同，一般将狭窄程度分为0%（无狭窄）、1%~49%（轻度狭窄）、50%~69%（中度狭窄）、70%~99%（重度狭窄）和100%（闭塞）5个等级。

与冠状动脉造影比较，CCTA会高估狭窄程度（平均高估10%左右），而收缩期对狭窄程度的高估程度高于舒张期，所以，在判断狭窄程度时，一方面要结合收缩期和舒张期两期的图像，在两期图像均满足诊断的条件下，以舒张期狭窄程度为准。

另外，钙化一直是CCTA诊断中遇到的难以解决的最大问题，由于线束硬化伪影及部分容积效应，钙化斑块体积被夸大，更加影响管腔观察和狭窄程度判断。对于钙化病变的管腔判断，要结合长轴和短轴图像仔细分析，避免出现凡是钙化管腔都无法评估和/或凡是钙化管腔都存在狭窄这两个极端判断。通常情况下，无论长轴或者短轴，钙化斑块处的管腔若能够显示，则狭窄程度通常不重（图4），由冠状动脉造影证实（图5）；若钙化弥漫成环形或满月形完全遮挡管腔，则报告提示管腔评价受限；若钙化斑块同时合并非钙化成分存在，则管腔存在有意义狭窄的可能性较大。

5. 心肌评估：

CT评估心肌与CMR相似，分成心肌灌注和心肌运动两个层面。心肌灌注反映的是心肌（冠状动脉）微循环的血供情况，心肌运动反映的是心肌（心脏）的收缩舒张功能情况。对比剂进入心肌组织的时间是在冠状动脉显影后的3~5 s，因此合适的CCTA采集时相获得的图像上，观察早期心肌的显影是可能的，但是观察心肌灌注的时间应该在注射对比剂后1~3min，可以评价心肌缺血；而3~5min后的CCTA图像，能够反映心肌缺血坏死后的纤维化病变。

对比剂首次通过左心室心肌时，灌注减少的心肌节段形成特征性低衰减区。冠状动脉重度狭窄或闭塞时（图6），应注意观察其下游供血区心肌是否存在心内膜下灌注减低（图7，8）。当CCTA图像上提示患者具有重度狭窄（>70%及以上狭窄）或者两支或者3支病变时（图9），建议进行CCTA延迟强化扫描，显示与病变血管相对应的供血心肌处的延迟强化，提示心肌纤维化（图10）。

图1~3  冠状动脉高危斑块CT表现。患者，女，52岁，活动后胸痛，休息后缓解1个月余。冠状动脉CT曲面重组显示前降支近段非钙化斑块（图1↑）；该斑块内见低密度区（图2↑），测量CT值最低为20HU，管腔呈正性重构，管腔重度狭窄；短轴显示该斑块为低衰减斑块，内见低密度区（图3↑）

图4，5  冠状动脉钙化斑块狭窄程度评估图像。患者，男，61岁，间断胸闷。图4为CT图像，曲面重组显示前降支近段钙化斑块，放大后横轴位（↑）显示两处钙化斑块均可见周边管腔，提示管腔无有意义狭窄；冠状动脉造影证实管腔无明显狭窄（图5）

图6~8  冠状动脉重度狭窄者心肌改变的CT表现。患者，男，58岁，发作性胸痛10年，加重1个月余。冠状动脉CT曲面重组显示前降支弥漫非钙化为主斑块，管腔重度狭窄（图6）；左心室短轴CT图像（图7，8）显示前壁心内膜下心肌密度减低，提示心肌缺血（↑）

图9，10  冠状动脉闭塞患者心肌延迟CT表现。男，49岁，冠状动脉CT曲面重组显示右冠状动脉中远段闭塞（图9↑）；CT延迟扫描左心室短轴位显示左心室下壁延迟强化，提示心肌纤维化，与冠状动脉病变对应（图10白线）

• 冠状动脉CTA（coronary CTA，CCTA）

• 冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）

• 心脏MR（CMR）

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