神经内镜下经海绵窦内侧壁途径切除海绵窦区转移瘤1例
2019-09-27 冯玛静 吕中华 刘新兵 .浙江创伤外科,
神经内镜下经海绵窦内侧壁途径切除鞍区侵袭性垂体瘤的方式与传统的经颅面、额、颞及腭等人路相比，具有微侵袭、视觉效果好、方法简便、手术时间短和副损伤小等优点。而海绵窦区转移瘤切除报道甚少，现报告如下。
神经内镜下经海绵窦内侧壁途径切除鞍区侵袭性垂体瘤的方式与传统的经颅面、额、颞及腭等人路相比，具有微侵袭、视觉效果好、方法简便、手术时间短和副损伤小等优点。而海绵窦区转移瘤切除报道甚少，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：患者男性，42岁。因“突发头痛7天，视物模糊5天”入院。3个月前有肝癌手术史。术后有免疫和靶向治疗病史。查体：神清语晰，GCS评分E4V5M6=15分，双瞳孔等大同圆，直径3.0mm，右瞳孔直接及间接对光反射均消失，右眼睑下垂（瞳孔完全遮挡），右眼球活动障碍（外展、上视、内收方向障碍），复视。腹部术后瘢痕，余无阳性查体。头颅MRI加增强提示海绵窦区肿瘤。入院诊断考虑肝癌海绵窦转移。
1.2治疗方法
1.2.1器材：Storz0度镜、30度镜和术中超声多普勒。
1.2.2手术方式：术中超声多普勒定位颈内动脉海绵窦段的行走，磨除蝶窦后壁骨质，暴露垂体及海绵窦内侧壁结构，准确定位海绵间窦，经海绵窦内侧壁途径切除海绵窦区转移肿瘤，术后多层颅底重建。
1.2.3术前及术后影像见图1，图2。
图1 术前CT/MR
图2 术后CT/MR
1.3治疗结果
1.3.1术后MR上肿瘤完整切除。
1.3.2症状改善：右眼睑下垂改善（瞳孔无遮挡），右眼球活动情况改善，复视改善，右瞳孔对光反射迟钝。
1.3.3术后随访
3个月无脑膜脑膨出、脑脊液漏和复发。
1.3.4病理结果：转移性肝细胞性肝癌ck-p（＋）、cd34（管＋）、AFP（＋）、cg－A（－）、ki－67（>5%）、HMB45（－）、syn（－）、p53（＋）。
2.讨论
海绵窦区肿瘤通常被认为是难以完全切除的。BaoX等对Knosp分级3级以上的垂体瘤，特别是复发患者手术时，不论显微镜、内窥镜、神经导航、术中超声多普勒，肿瘤全切都有极大的难度。因此，认为海绵窦区转移瘤，在肿瘤全切上存在同样的难度。在传统显微镜下主要是通过开颅手术显露海绵窦的外侧壁及上壁，由于外侧壁分布着Ⅲ、Ⅳ、V1和V2颅神经，故手术时损伤颅神经的风险较大。然而，神经内镜经鼻入路显露的则是海绵窦的内侧和腹侧壁，由于海绵窦内绝大多数的空间位于窦的内下方，这为神经内镜经鼻手术提供了较为宽广的手术空间。
术前MR评估发现本案海绵窦区转移瘤主要位于海绵窦内侧和腹侧区域，充分利用海绵窦内侧部分的宽敞空间，更有利于海绵窦内侧壁肿瘤的切除。神经内镜经鼻入路可以暴露海绵窦内颈内动脉的全程及海绵窦外侧壁的颅神经，为神经内镜经鼻入路切除海绵窦区肿瘤提供了解剖学的根据。
文献报道，对侵入海绵窦区的垂体瘤使用扩大的经蝶入路联合超声多普勒技术能取得较好的手术效果，并且，与显微镜手术相比，横向扩大经蝶内镜方法的术后并发症更少。基于先前文献的学习和术前MR充分的评估，再结合患方的需求，笔者认为神经内镜下经海绵窦内侧壁途径手术是该患者最佳的手术方式。考虑到颈内动脉海绵窦段是扩大经蝶手术入路中最重要的解剖结构，术中能明确颈内动脉海绵窦段走行及其分支以及与周围解剖的关系，对手术成败有着至关重要的意义，因此，术中使用超声多普勒尤为必要。位振清等认为，多技术辅助神经内镜下扩大经蝶入路能保障治疗侵袭海绵窦的巨大肿瘤的安全。
在本案中，神经内镜进入蝶窦后，发现颈内动脉隆、神经隆突等解剖标志比较显著。由于向内侧走行的动脉分支是出血的主要原因，因此在充分暴露蝶窦后，笔者使用超声多普勒探及双侧颈内动脉的走形，确定骨窗范围。Taniguchi认为，通过肿瘤体积与海绵窦外侧壁的距离，能预测肿瘤切除的程度，术中超声多普勒发现双侧颈内动脉的间隙有限（1.2 cm），横向扩大骨窗风险极大，为肿瘤全切增加了巨大的风险与难度。在保证安全的前提下，最大限度地扩大了骨窗。
在超声多普勒引导下磨除蝶窦后壁骨质，同时准确定位海绵间窦，避免发生不必要的损伤。术前MR上肿瘤包膜的完整性较好，而且没有包裹双侧的颈内动脉，这也与术中所见相符。因此，肿瘤切除过程相对顺利，并且术中使用刮匙最大限度的切除了肿瘤。最后，利用切除肿瘤后的巨大瘤腔，在storz30度镜下未观察到明显的活动性出血，超声多普勒证实颈内动脉血流良好。
神经内镜术后颅底重建是手术成败的关键，目前内镜颅底手术后的修补技术包括：①硬脑膜内内置法：将修补材料置于硬脑膜内；②硬脑膜外内置法：将修补材料置于硬脑膜和颅底骨质之间；③外置法：将修补材料置于硬脑膜和颅底骨质外；④用于额窦和蝶窦的窦腔消除法：去除蝶窦内黏膜后脂肪、肌肉填塞以消除窦腔，再用筋膜封闭外口，生物胶加固；⑤带蒂鼻黏膜瓣覆盖。桂松等认为，颅底缺损选择多层颅底重建方法能有效降低脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出等并发症。
海绵窦区转移瘤罕有文献报道，其病理生理机制及预后并不被完全了解。有文献报道，海绵窦的浸润是预后不良的最重要的独立预测因子。Koutourousiou通过神经内镜治疗海绵窦区内侧或外侧的234例海绵窦区肿瘤的回顾分析，认为与传统的开颅手术比较，神经内镜手术的预后并无明显的差异。同时指出，手术并发症主要与海绵窦区肿瘤的浸润程度有关，而且，良好的术后管理会明显降低死亡率。
本例患者虽处于肿瘤晚期，但海绵窦的浸润程度不高，术后常规病理中的Ki-67指标也不高。因此，术后患者的症状明显改善，术后3天便开始下床康复活动，在3个月的随访期间，无鼻漏、颅底脑膨出和鼻腔异样感觉等手术并发症，患者术后的生活质量得到改善，临床证实，患者从神经内镜下经海绵窦内侧壁途径切除海绵窦区转移瘤的手术中获利，达到了手术的预期效果。3个月来，海绵窦区肿瘤并无复发，这也可能与患者肝癌术后的相关后续治疗有关。
综上所述，经海绵窦内侧壁途径手术创伤小，恢复时间短，对脑组织零牵拉，是切除海绵窦区肿瘤的重要治疗方法之一。由于该区域有海绵窦及重要的血管、神经，要达到手术完全、彻底切除肿瘤，难度及风险大。为了避免术中出现颈内动脉海绵窦段损伤这严重并发症，所以术前充分评估，术中超声多普勒辅助内镜下准确判断颈内动脉海绵窦段的行走，对手术安全的保障十分重要。随着颅底重建技术的进步与成熟，内镜下经海绵窦内侧壁途径是处理海绵窦内侧区病变的良好手术方式。
原始出处：
冯玛静,吕中华,刘新兵,王伟.神经内镜下经海绵窦内侧壁途径切除海绵窦区转移瘤1例[J].浙江创伤外科,2018,23(04):840-841.
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