令人震惊的蜂毒杀伤力
2017-11-14 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，多继发于麻疹、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后（流感、狂犬病疫苗等）。本文报道黄蜂叮咬致急性播散性脑脊髓炎1例。
临床资料
患儿男性，6岁，于2008年10月7日被黄蜂蜇伤头部，蜇伤处可见红肿，局部疼痛，但无其他不适，于当天给予肌内注射破伤风类毒素预防治疗。11月5日患儿出现发热、咳嗽，体温在39～40.2℃，当地诊断“上呼吸道感染”，给予阿奇霉素静脉点滴治疗后无好转。11月9日出现四肢无力、站立不稳、排尿困难、大便失禁，次日症状持续加重，渐次出现四肢瘫、言语不能、呼吸困难直至昏迷、自主呼吸消失，给予呼吸机辅助呼吸、支持对症治疗，腰穿颅内压增高，脑脊液常规正常，蛋白轻度升高，考虑为急性播散性脑脊髓炎，给予多次大剂量甲泼尼龙及免疫球蛋白冲击治疗后，自主呼吸渐恢复，意识好转，有睡眠‐醒觉周期，可自行睁眼，肢体有不自主活动。12月5日查头颅MR（图4.13‐1）提示大脑半球广泛白质脱髓鞘性改变（急性期），脊髓全程MRI未见异常，确诊为急性播散性脑脊髓炎。继续给予免疫球蛋白冲击，加强康复治疗。2009年2月复查头颅MR（图4.13‐2）仍见白质脱髓鞘性改变，但较前明显好转。出院时生命体征平稳，不语，可完成抬手、闭眼等简单指令性动作，对声光反射有注视，四肢肌力5级，四肢及头部偶有不自主舞蹈样动作，双侧病理征（＋）。
图4﹒13‐1 头颅MR（2008‐12‐05）
图4﹒13‐2 头颅MR（2009‐02‐02）
讨论
急性播散性脑脊髓炎（ADEM）为单相病程，症状和体征数日达高峰，发病数周后神经系统功能障碍改善或部分改善，病理表现为散布于脑和脊髓的小和中等静脉周围的脱髓鞘病变，脱髓鞘区可见小神经胶质细胞，伴炎症性反应，淋巴细胞形成血管袖套。MRI可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶。故根据患者昆虫叮咬史、发病特点及影像学表现，可确诊为本病。
蜂毒中含有蛋白质、多肽、组胺、磷脂酶、透明质酸酶等成分（表4.13‐1），这些毒物经毒刺进入人体，产生局部及全身症状，其中某些成分具抗原性，可引起速发型变态反应。其临床表现严重程度一般与蜂种毒性大小不同、被蜇刺数量、蜂毒进入量有关。一般认为黄蜂、土蜂毒性较大，蜜蜂较小。蜇伤5～10处多仅表现局部反应，蜇伤200～300处可出现较重的临床症状，如呼吸困难、发绀、脉快、有的可出现抽搐或麻痹。蜇伤500处以上可以致死，多死于呼吸中枢麻痹、急性溶血反应、急性肺水肿、急性肝、肾衰竭等，尸解多有中枢神经系统损害，如脑水肿、脑出血等，但鲜有急性播散性脑脊髓炎的病理改变。
表4﹒13‐1 蜂毒中主要的化合物
本病虽诊断明确，但病因尚存在一定的疑点。首先该患儿在蜇伤后当日即给予破伤风类毒素预防治疗，不排除此类疫苗引起的免疫介导反应，但在仔细查询患儿预防接种史后，我们排除此种可能。因为患儿先后曾接种两次白百破疫苗。目前在我国广泛使用的白百破疫苗有两种，为吸附白百破和吸附无细胞白百破，其中均包含有破伤风类毒素成分。此表明，患者发病先后两次接种过破伤风类毒素，都未出现不良反应，第三次接种后出现接种后的ADEM可能性很小。
其次国际及国内文献中虽有蜂或其他昆虫叮咬后致ADEM的报道，但确诊病例数量很少，查阅文献报道不超过10例，且发病距蜇伤时间多在7～14天之间。而本患儿发病间隔近30天。但在仔细询问病史后，排除了感染、接种等多种诱因的可能。而黄蜂蜇伤为唯一可能的原因。
本患儿脑脊液的改变并不典型，常规未见异常，而糖、氯均正常，仅蛋白轻度升高，与临床表现及头颅MR提示的损害程度并不平行。头颅MR在发病中期仍可见脑白质广泛的脱髓鞘改变，因而患儿症状迅速进展，病情危重，但脊髓MR未提示相似病理改变，故是否可诊断为急性播散性脑炎，值得商榷。
在给予甲泼尼龙及免疫球蛋白冲击治疗后，患儿症状渐好转，但终因脑白质受损过重，遗留较多严重后遗症。一直处于缄默状态，无言语，且一度出现四肢及头部的不自主运动，外院曾给予美多巴治疗，引起异动症状加重。考虑与尾状核及壳核受累有关，停用美多巴后不自主运动减少，病程后期异动消失，出院后仍在继续康复治疗，定期接受我科随访。
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